《外科学》笔记

小小小小羽

外科学笔记

第一章  绪论
外科疾病按病因可分为7类：
损伤、感染、肿瘤、畸形、内分泌功能失调、寄生虫病、其他（器官梗阻、血液循环障碍、结石、大出血）
第二章  无菌术
一、总论
1.灭菌：指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。
2.消毒：指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物。
二、手术器械、物品的灭菌、消毒法
（一）高压蒸汽灭菌法


（二）化学气体消毒法
适用范围：不耐高温、湿热的医疗材料
1.环氧乙烷气体法
气体有效浓度：450～1200mg/L；灭菌温度：37～63℃；灭菌时间：1～6h
灭菌有效期：半年
2.过氧化氢等离子体低温法
有效浓度：＞6㎎/L；温度：45～65℃；时间：28～75分钟  灭菌前物品应充分干燥
3.低温甲醛蒸汽法
有效浓度：3～11㎎/L；温度50～80℃；时间：30～60分钟
（三）煮沸法
水中煮沸至100℃并持续15～20分钟，一般细菌即可杀灭，但带芽胞的细菌至少煮1小时才能被杀灭。
（四）药液浸泡法
2％中性戊二醛，30分钟消毒，10小时灭菌。其他还有10％甲醛、70%乙醇、1:1000苯扎溴铵和1:1000氯己定
（五）干热灭菌法
适用范围：耐热不耐湿，蒸气或气体不能穿透的物品，如玻璃、粉剂、油剂等
160℃时最短灭菌时间为2小时，170℃为1小时，180℃为30分钟
（六）电离辐射法
第三章  外科病人的体液和酸碱平衡失调
一、概述
1.体液的主要成分：水、电解质
2.影响体液量的因素：性别（男60%、女50%）、年龄、胖瘦（脂肪细胞不含水分，肌肉组织含水75%～80%）
3.体液的分类
细胞内液：35%～40%，钾离子、镁离子、磷酸氢根
细胞外液：20％，包括血浆5％和组织间液15％,钠离子、氯离子、碳酸氢根
无功能性细胞外液：一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用甚小，故可称其为无功能性细胞外液，如结缔组织液、脑脊液、关节液和消化液等。
4.动脉血浆pH：7.35～7.45
5.人体对酸碱的调节方式：体液的缓冲系统（碳酸氢根和碳酸）、肺的呼吸、肾的排泄、细胞本身的缓冲作用（如细胞内外的氢钾交换）
二、等渗性缺水
1.特点：又称急性缺水或混合性缺水。最常见，水钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压可正常，但细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。
2.代偿机制：肾入球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内钠离子的减少，从而引起肾素—醛固酮系统的兴奋，醛固酮分泌增加，促进水钠的重吸收，使细胞外液量回升。
3.常见病因：①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐；②体液丧失在感染区内或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤
4.临床表现：症状：恶心、厌食、乏力、少尿等，但口不渴。体征：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛等。短期内丧失25%的细胞外液，会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。休克的微循环障碍导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒。
5.诊断：①消化液或其他体液大量丧失病史；②临床表现；③实验室检查：血液浓缩——红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容明显升高，尿比重升高
6.治疗：①治疗原发病；②静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水：已经损失量＋生理需要量（2000ml水、4.5g氯化钠）＋继续丢失量；③纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清钾离子浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应预防低钾血症。
三、低渗性缺水
1.特点：又称慢性缺水或继发性缺水。失钠多于失水，血钠低于正常，细胞外液呈低渗状态。
2.代偿机制：①低钠刺激下丘脑垂体，使抗利尿激素分泌减少，尿量（以水为主）排除增多，从而提高细胞外液的渗透压。②但这样会使细胞外液总量更为减少，于是细胞间液进入血液循环，部分补偿血容量。为避免循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的维持。③肾素—醛固酮系统兴奋，肾减少排钠，增加水氯的重吸收。④血容量下降又会刺激神经垂体，使抗利尿激素分泌增加，水再吸收增加，出现少尿。
3.主要病因：①胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，致大量钠随消化液排出；②大创面的慢性渗液；③应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等时，未注意补给适量钠盐；④等渗性缺水治疗时补充水分过多。
4.临床表现
①轻度缺钠（130mmol/L≤血钠＜135mmol/L）:疲乏、头晕、手足麻木，尿钠减少
②中度缺钠（120mmol/L≤血钠＜130mmol/L）：除上述症状外，还有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。少尿，尿中几乎不含钠和氯
③重度缺钠（血钠＜120mmol/L）：病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，木僵甚至昏迷，常发生休克
5.①有上述特点的体液丢失病史和临床表现，可初步诊断；②尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿钠和尿氯明显减少③血钠测定：＜135mmol/L，表明有低钠血症，浓度越低，病情越重；④红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮均有升高
6.治疗：①积极处理致病病因；②静脉输注含盐溶液或高渗盐水（先快后慢，分次完成）
需补充的钠量（mmol）＝ [血钠的正常值（mmol/L） －血钠测得值（mmol/L） ] ×体重（㎏）×0.6（女性为0.5）
17mmol钠离子≈1g钠盐
静脉滴注高渗盐水速度≤100～150ml/h
四、低渗性缺水
1.特点：又称原发性缺水。缺水多于缺钠，血钠升高，细胞外液渗透压升高。严重缺水使细胞内液移向细胞外，导致细胞内外液量都减少。
2.代偿机制：①高渗状态刺激视丘下部的口渴中枢，病人感到口渴而饮水，以降低细胞外液渗透压；②细胞外液的高渗状态也可引起抗利尿激素分泌增多，尿量减少，而使细胞外液的渗透压降低和恢复血容量。
3.主要病因：①摄入水分不足，如食管癌致吞咽困难，重危病人给水不足；②水分丧失过多，如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出
4.临床表现
①轻度缺水：缺水量为体重的2％～4％，口渴；
②中度缺水：缺水量为体重的4％～6％，极度口渴，乏力，少尿，尿比重增高，唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，烦躁不安；
③重度缺水：缺水量超过体重的6％，除上述症状外，还有躁狂，幻觉，谵妄，甚至昏迷。
5.诊断：①病史和临床表现；②实验室检查：尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度＞150mmol/L
6.治疗：①解除病因；②静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液（每丧失体重的1%补液400～500ml，加上每天生理需要量2000ml，分在两天内补完）

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宝宝宸

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