原创 伽玛刀张南大夫 ICON伽玛刀 2022-10-17 05:00发表于上海
《Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne》2022年9月刊载[17(3):450-456.]波兰 Bródnowski Mazovian Hospital的Grzegorz Turek , Sebastian Dzierzęcki, Paweł Obierzyński ,等撰写的系统综述《放射外科治疗管内前庭神经鞘瘤后的肿瘤控制和听力保留-系统综述。Tumor control and hearing preservation after radiosurgery of intracanalicular vestibular schwannomas - systematic review》（doi: 10.5114/wiitm.2022.115169. ）。
讨论
据我们所知，这是第一篇严格关于放射外科治疗单纯管内前庭神经鞘瘤的综述。有许多文献报道放射外科治疗所有大小的前庭神经鞘瘤的结果，其中Koos从1到4级，但只有少数文献主要关注于管内型Koos 1级。因此，我们只发现并收录了13篇符合综述标准的文章。20多年前，Ogunrinde等发表了第一篇有关的文章，仅对10例患者进行了研究。上一篇文章由Dzierzicki等发表于2年前，，与上述文章相比，该文包含(迄今为止最大的)有136例患者的大型群体。
目前，IVS有三种合理的治疗方案:“等待与观察”策略、手术治疗和放射外科/分割放射治疗。有许多研究分析在IVS管理中“等待与观察”策略的结果。最大的IVS患者系列显示，17%经保守治疗的管内神经鞘瘤继续生长，有趣的是，这些肿瘤的生长速度高于生长到桥小脑角的肿瘤。Régis等和Thomsen等发表了同样的观察结果，他们分别观察到74%和67.5%的患者在“观察与等待”策略下的IVS持续增长。另一方面，Raut等人随访了18例IVS患者，仅记录到1例肿瘤生长。“等待与观察”策略下的听力保留率根据出版物的不同而不同，在5年的观察中从41%到74%不等。另一种选择是手术治疗，诊断技术和手术技术的不断进步对神经鞘瘤患者的手术结果有着深远的影响。虽然手术死亡率在20世纪初达到86%，但在显微外科器械、手术显微镜和显微外科技术的发展之后，手术死亡率下降到1%。然而，在选择手术入路时，保留面神经和前庭耳蜗神经功能仍然是一个重要的问题。听力保留率和面神经功能保留率在不同的研究中有所不同，但需要强调的是，大多数检查的研究人群相对较小，最多14-26例患者。根据Samii等人的研究，一组16名管内听神经鞘瘤患者的听力保留率为40%，而所有研究对象的面神经功能都保持完整。Haines等治疗显著提高了听力正常患者的比例(82%)，但面神经功能保留率显著降低至62%。根据Hillman等的说法，听力保留取决于所使用的手术入路的类型。唯一的听力保留的独立预测因子是中颅窝入路，使用中颅窝入路与维持术前听力水平的较大几率相关。在这篇综述中，
我们在评估了13篇迄今为止仅针对放射外科治疗IVS的结果的文章后，获得了平均96.8%的肿瘤生长控制。需要强调的是，观察时间相对较长，平均40.4个月。我们认为，分析的文章数量和随访足以表明治疗效果良好，特别是与“等待与观察”策略相比，肿瘤生长控制仅为26-83%。在我们的系统综述中，我们没有发现边缘剂量大小(≦12 Gy vs. >12 Gy)和肿瘤生长控制(p>0.05)。Yang等人在他们的综述中得到了相同的结果，但适用于所有大小的前庭神经鞘瘤(Koos 1-4级)。作者的结论是，尽管在早期的放射外科治疗中使用了较高剂量的放射治疗，与更现代的低剂量放射外科治疗相反，肿瘤控制率是相似的（ despite the fact that in the earlier radiosurgery treatments higher rates of radiation were used, in opposition to more modern treatments with the use of lower dose radiosurgery, the rate of tumor control was similar.）。他们证实，在平均41.2个月的随访中，使用12.5 Gy的较低照射剂量具有良好的肿瘤控制(平均:94.3%)且具安全性。
听力保留仍然是特别是IVS患者接受放射外科治疗的一个基本问题。只有少数作者将已发表的研究结合起来，以获得准确描述放射外科治疗IVS中听力保留结果所需的统计能力。在我们的综述中，现有的13篇文章中有12篇提到了这一重要问题。放射外科治疗IVS后有效听力保留的结果没有肿瘤生长控制那么显著，在41%到88%之间。然而，通过“等待与观察”策略和手术治疗IVS也获得了类似的分布(分别为41-74%和40-75%)。在我们的研究中，与Yang等人相反，我们没有发现边缘剂量值(≦12 Gy vs.>12 Gy)和听力保留率(p>0.05)有显著相关性。然而，我们想强调的是，我们组只有13篇文章，而Yang等人有74篇。因此，我们可以预期，缺乏相关性可能与我们的群体规模相对较小有关。我们只能得出这样的结论:需要更多的数据来证实我们的假设。虽然没有发现相关性，但我们对处方剂量率的经验是，推进剂量应降低到12Gy，这可以充分保留位于肿瘤附近的重要结构，并使人获得较高的听力保留率，同时控制肿瘤（Although no correlation was found, our experience with the rate of prescribed dose is that the recommended dose should be lowered to 12 Gy, which provides adequate preservation of the vital structures located in close proximity of the tumor and allows one to achieve high rates of hearing preservation and at the same time tumor control）。Régis等人提出了类似的方法，根据患者的实际听力状况来确定处方剂量;对于有有效听力的患者，选择降低剂量甚至至11Gy( a lowered dose even to 11 Gy was selected for a patient with serviceable hearing )。
有趣的是，我们发现了处方剂量与SRS治疗后听力有用性之间的适度关系。这种关系表现为听力效用随剂量增加而下降。根据上述综述，47.4%的患者存在这种直接相关性。值得注意的是，在听力系统的许多剂量学特征中，耳蜗受照的平均剂量是SRS治疗后听力保留最显著的因素（It is worth noting that among many dosimetric features of the hearing system the mean dose to the cochlea was the most significant factor of hearing preservation after SRS）。为了获得深入的统计分析，需要更多的出版物。
需要强调的是，GKS治疗管内前庭神经鞘瘤后可能存在的并发症发病率，且在不同的研究中有所不同。潜在的并发症包括脑积水、面肌痉挛或面瘫、三叉神经痛、瘤内出血或肿瘤恶性转变。我们观察到本组并发症发生率较低，随访时仅有8.63%的患者出现短暂的面神经麻痹，3.44%的患者出现面肌痉挛。我们认为，低并发症发生率可能主要与聚焦于降低肿瘤周围关键结构受照剂量的放射外科计划的动态优化有关（the low morbidity rate may be primarily associated with dynamic optimization of radiosurgical planning focused on lowering the doses to critical structures around the tumor）。有趣的是，我们没有发现接受伽玛刀放射外科的IVS患者发生癌变。这种转变的潜在风险极低，但也有可能发生，因为记录在案的有在不使用任何放疗的显微手术切除后发生恶性转变。
放射外科治疗的一个潜在缺点是术后面神经功能的保留，但仅针对那些肿瘤控制无法实现和需要开颅手术的患者，该缺点低于仅接受显微手术治疗的组的。良好的面部功能(HB 1级或2级)在之前的放疗组中较低(37% vs. 70%)。此外，在GKS治疗后组中，未完全切除的所占比率通常较高。 结论
据我们所知，这是首次对仅涉及管内前庭神经鞘瘤的文献进行综述。关于这个问题的文献仍然很少;因此，该研究只能纳入14篇文章。取得了非常高的肿瘤控制率和听力保留率，分别为96.8%和65.4%。在我们的研究中，肿瘤生长控制优于等待观察组，而听力保留与等待观察和手术治疗组的相似。面神经功能障碍发生率较低，为8.6%，低于手术治疗组。目前的结果可能使我们得出结论，放射外科治疗管内前庭神经鞘瘤是一个有效和安全的工具，构成对等待和手术策略的很好的选择。
发表于 2022-12-1 17:00:19
