何娅妮教授：重症AKI患者床旁肾脏替代治疗剂量的设定

易菲

何娅妮教授

​陆军军医大学大坪医院肾脏内科主任
教授、主任医师、博士研究生导师
国家卫生部腹膜透析示范中心主任
重庆市腹膜透析质量控制中心主任
中华医学会肾脏病学分会常务委员
中国医师协会肾脏内科医师分会常务委员
中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会副主任委员
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​通过清除溶质和液体以维持机体血流动力学和内环境稳态是急性肾损伤（AKI）患者床旁肾脏替代治疗的最基本目的。过高或过低肾脏替代治疗（RRT）剂量与AKI不良临床预后直接相关。临床实践中，首先必须评估患者原发病、血流动力学、水电解质酸碱平衡以及液体入量和出量等临床情况，在此基础上设定恰当的RRT剂量。应重视的是，无论溶质或液体清除剂量，绝非固定不变，而是需要根据病情和治疗的变化，进行动态评估和处方调整，以达到维持AKI血流动力学和内环境稳定的治疗目的。
2012年KDIGO及2013年NKF-KDOQI AKI实践临床指南明确提出，“应持续性对AKI患者临床情况、代谢及病理生理变化的需求进行评估，并进行动态的处方调整”。2016年JSTD有关AKI临床实践指南建议，“没有证据允许推荐最佳血液净化剂量，必须通过疾病状况来确定个体化剂量”。
床旁RRT剂量主要指单位时间内通过体外循环从血液中清除的代谢产物或毒素以及液体量。由于尿素的筛分系数（超滤液中特定溶质浓度/过滤器中的平均血浆浓度）接近1，因此国际上通常采用体外尿素清除速率作为估算连续性肾脏替代治疗（CRRT）剂量参数，以每小时患者每公斤体重清除尿素容积表示［即滤出液量，ml/（kg·h）］。液体净超滤速率（NUF）指每单位时间内通过超滤从患者体内去除的细胞外液量，以单位时间每公斤体重液体净超滤量表示［ml/（kg·h）］。
针对CRRT溶质清除剂量与重症AKI（尤其是脓毒血症AKI）预后的大型随机对照试验（RCT）研究（VA/NIH ATN，RENAL，IVOIRE-CVVHF）以及涵盖8项RCT研究的meta分析结论表明，CRRT尿素清除剂量超过20～25 ml/（kg·h）并不增加重症AKI肾功能恢复和生命预后。相反，超大剂量CRRT可造成低磷血症和低钾血症，重要营养物质、微量元素及抗生素等药物过度丢失或清除，对AKI的治疗产生不良影响。观察性研究表明，RRT处方剂量和实际达成剂量之间的差异可到达25%~32%，即达成剂量通常为处方剂量的68%~85%。因此，在临床工作中，RRT处方剂量需要较实际达成剂量上调约30%。
2012年KDIGO及2013年NKF-KDOQI AKI实践临床指南推荐，为了达到20~25 ml/（kg·h）的治疗剂量（达成剂量），处方剂量应设定为25~30 ml/（kg·h），并尽量减少CRRT治疗中断。临床实践中，间断RRT治疗时间若为12~14 h，则应根据治疗需求加大治疗剂量。来自中国ICU床旁间断RRT治疗的统计，治疗时间为12 h/d，通常处方剂量＞25~30 ml/（kg·h）；治疗时间为8 h/d，通常处方剂量＞30 ml/（kg·h）。目前认为，单次RRT应达到：RRT达成剂量/处方剂量≥0.8；溶质清除率滤液尿素/血尿素≥0.8；治疗后/治疗前血中某种溶质水平＜1.0。
液体超滤剂量设定，首先需评估患者血流动力学状态是否存在容量超负荷及程度，液体出入量等，在此基础上设定当日RRT超滤总量。对于血容量不稳定且需要血管加压药支持的低血容量性休克，如感染性或出血性休克患者，不应在复苏阶段开始超滤。对于接受低剂量或稳定剂量血管加压药的患者，在密切监测前提下，可考虑启动较慢的NUF进行超滤。在RRT超滤过程中，液体从血管外和间质转移到血管内，从血管内排出液体会使血管或毛细血管发生再充盈。当液体NUF高于血管再充盈率时，血管内液体容积消耗超过了从间质进入血管空间的液体重吸收，使血管内血容量减少，导致低血压和器官灌注减少，不利于重要器官功能恢复。
JAMA发表了一项前瞻性RCT研究的二次分析，纳入1434例脓毒血症、多器官功能障碍综合征、AKI以及多个器官水肿的ICU危重症患者，观察NUF与死亡和肾功能恢复的关系。结果表明，与NUF1.01~1.75 ml/（kg·h）相比，＞1.75 ml/（kg·h）、＜1.01 ml/（kg·h）均与AKI危重症高病死率相关。另一项回顾性研究纳入1075例容量超负荷≥5%接受RRT的危重患者，发现NUF>25 ml/（kg·h）与≤20 ml/（kg·h）比较，NUF>25 ml/（kg·h）的患者1年病死率较低。最近一项ICU单中心回顾性队列研究纳入991例危重症AKI，研究发现，在CRRT治疗的前48 h内，与NUF1.6~3.1 ml/（kg·h）相比，NUF>3.1 ml/（kg·h）和<1.6 ml/（kg·h）的患者病死率更高。研究还发现，NUF对28 d病死率的影响与RRT期间液体平衡关系密切，当液体入量增加时，NUF可能需要上调。
​小结
​总之，临床实践中无论CRRT或间断RRT治疗，采用固定标准剂量并非最佳选择，RRT剂量应以适应个体患者的临床需求为基本前提，且随着时间的推移不断进行调整。同时，设定达成剂量也不应局限于确定小的溶质清除率如尿素，而应充分考虑到危重病AKI患者对治疗的需求，例如中分子物质、炎症因子、体液平衡、酸碱平衡、营养及药物治疗需求。

梦不变

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