胸外科日间手术新模式 部分患者“一天之内”可完成病理确诊 ...

嵩人

全球范围内，肺癌的发病率、死亡率极高，且保持上升趋势。2018年全球统计数据显示，男性肺癌发病率及死亡率均为第1位；在女性人群中，肺癌死亡率仅次于乳腺癌，位列第二。2022年中国国家癌症中心发布了2016年全国癌症统计数据，中国新发癌症病例406.4万例，肺癌新发病例82.8万人，死亡65.7万人，严重危害生命健康。

“一天之内”
从肺癌活检、病理诊断到手术切除
随着肺癌早期筛查技术的提高与普及，越来越多的人体检查出肺部可疑小结节。肺部可疑小结节到底是不是肺癌，以及什么时候做手术，让许多患者紧张焦虑。洛杉矶西达赛奈医学中心（Cedars-Sinai Medical Center）机器人手术团队领导者、胸外科主任、外科临床拓展部副主席Harmik J. Soukiasian医生说：
“在过去，可疑肺结节从取活检、送病理、疾病分期，到传统‘开胸’手术，这一个流程平均长达52天，患者与家属在漫长的等待与治疗中身心煎熬。”
如今，随着微创外科技术与麻醉药物的发展，西达赛奈医学中心的新手术模式彻底改变了这一点，患者在“一天之内”即可完成确诊与手术，这个手术模式也被称为“日间手术”。



Harmik J.Soukiasian医生（右）正在主持机器人手术     图片来源：西达赛奈医学中心

78岁的加州大学讲师Judy Kronenfeld就是这一新手术模式的受益者。她在Harmik医生及其多学科专家团队的安排下，在几个小时内就完成了手术取活检，病理诊断、分期诊断与手术精准切除等治疗。在过去，这一流程的至少需要几天、甚至几周的时间。
Judy开心道：“我想立刻、马上搞清楚我的病情，我不想等。但是真没想到，只需要一天就可以搞定这一切。”Judy的这一套“日间手术”方案，是西达赛奈医学中心为疑似肺癌患者设计的。与传统的“开放手术”有很大的不同，它不仅仅前后仅需1天，且切口小创伤小，术后康复速度快。需要注意的是，肺癌日间手术≠小手术，而是在先进技术与治疗经验的加持下，更新并简化肺癌的诊断和治疗方式。

肺癌日间手术≠小手术
2个手术机器人先后精准辅助
肺癌日间手术，在西达赛奈医学中心胸外科已是“家常便饭”，它需要2个手术机器人，先后进行精准辅助：
第一个手术机器人
是被称为“Ion”的高科技活检机器人平台，可用于在外周肺深处进行微创活检。该系统具有超博的，可人为控制的机器人导管，可让医生以前所未有的稳定性和精度进入难以触及的气道。
“Ion”的独特之处在于其创新的形状感应技术，可在整个手术导航和活检过程中提供可疑肺结节的精确位置和形状信息，就好像给患者的肺部创建了精准的3D底图。当患者处于麻醉状态时，“Ion”能对可疑肺结节进行采样，精准切下病变组织，并快速送病理检查，病理医生15分钟内确定患者是否患有癌症。此时患者也仍处于麻醉状态下，一旦患者被确诊为肺癌，医生会结合病理检查结果与术前影像检查结果，综合评估是否立即进行肺癌根治手术。



图片来源：西达赛奈医学中心

第二个手术机器人
是达芬奇手术机器人。外科医生只需要在患者胸部做一些小切口，插入胸腔镜和机械臂即可进行手术。外科医生坐在几米外的控制台上，通过达芬奇机器人的3D视野、灵活的关节活动以及操作的精准性来进行手术。外科医生在手术机器人的加持下，不用“开胸”，就可进行肺癌组织的精准切除，包括清扫周边淋巴结，甚至扩大切除整个肺叶等。
完成以上2个机器人手术，前后也仅仅需要3个小时。手术后，Judy醒来，她同时得到了“确诊肺癌”与“肺癌已成功切除”的结果。
“从心理上来说，同一时间获得这2个消息，让我放松了不少。如果按照传统流程走，前后需要做两次手术，我需要花好长的时间在忐忑中等待病理确诊报告，然后再等几天或者更长的时间回到医院排期再次接受手术。这实在太折磨人！”——Judy
“这个模式，是肺癌治疗和护理模式的重大转变，也是更人性化的转变。我们通过最先进的手术技术为患者提供最优质的治疗与护理，从发现疑似肺癌小结节，到完成治疗，时间越短越好。这一转变，不仅仅能为肺癌的早期治疗赢得黄金时间，同时也能缩短患者与家属与未知恶性疾病的心理斗争时间。”Harmik医生说。

NCCN2022指南：
此类肺癌高危人群推荐低剂量CT筛查
肺癌是癌症死亡的主要原因，死亡人数超过了乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的总和。研究表明，高达20%的肺癌死亡可以通过早期发现得到预防。据统计，如果所有的肺癌高危人群都能进行低剂量CT扫描早期筛查肺癌，估计每年可挽救多达12000人的生命。
美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2022年7月更新发布了第二版《NCCN肺癌筛查临床实践指南》——该版指南基于高级别循证医学证据和最新的研究进展制定肺癌筛查标准，且优化筛查人群分组，仅以年龄和吸烟强度两个指标将人群划分为高、低风险两组，分别推荐不同的筛查策略。



图片来源：西达赛奈医学中心

高危组定义标准：
年龄50岁及以上；
具有20包/年及以上吸烟史。
推荐对此类人群进行低剂量CT筛查。
低危组定义标准：
年龄50岁以下；
20包/年以下吸烟史。
指南不推荐对此类人群进行低剂量CT筛查。

值得关注的是，与NCCN指南相比，2021年中国肺癌筛查指南中的高危人群定义存在差异：吸烟史≥30包/年，但不设年龄下限；同时将被动吸烟史≥20年纳入高危人群。
近年来人们的肺癌早期筛查意识已逐渐提升，越来越多的早期肺癌被检出。然而，根据美国肺协会（American Lung Association）的数据，在2021年，全美只有5.7%的符合条件的人接受了肺癌筛查。西达赛奈医学中心所在的加州，参与肺癌早期筛查的甚至不到1%。在世界范围内，肺癌早期筛查率仍旧严重不足。西达赛奈医学中心的专家们预测，患者对肺癌筛查的认知有限，是筛查率偏低的原因之一。



图片来源：西达赛奈医学中心

不吸烟、及早戒烟是预防肺癌的重要手段。西达赛奈医学中心放射影像科Christopher Lee医生则指出：
“患者一旦戒烟了，有关吸烟与肺癌风险的话题就几乎再也不会被提起。这与肺癌的早筛率不高有一定关系。事实上，尽管戒烟后很多年，因戒烟导致的肺癌风险仍在。根据美国癌症协会的数据，戒烟后10年内，一个人患肺癌的风险可降低到仍吸烟者的一半。而且，环境污染、遗传因素、被动吸烟等因素对肺癌的影响也不容小觑。”
西达赛奈医学中心癌症与癌症健康公平研究中心社区外展研究项目主任Zul Surani及其团队正在通过合作增加肺癌筛查的机会，普及肺癌早期筛查意识，促进不同种族与人群的肺癌筛查，同时寻找肺癌筛查率偏低的原因。目前，肺癌筛查主要依靠2.2吨的CT扫描机，Zul Surani及其团队研究人员与制造商合作，正针对可移动式的低剂量CT扫描装置开展研究，希望在技术上有所突破，能使肺癌筛查设备更加便携。此外，Zul Surani的小组还针对磁场核磁共振成像（field MRI）的有效性开展研究，这是一种使用较低磁场强度但仍能提供肺部高质量图像的新系统。
西达赛奈医学中心专家提醒，早期肺癌多无症状，最多见的症状为咳嗽，咳嗽特点多表现为无痰或少痰的阵发性、刺激性干咳。当肺癌局部侵犯了邻近器官，还可表现为不规则胸部隐痛或钝痛，表现为咳嗽时疼痛加重。此外，一些早期肺癌患者还可能出现痰中带血或咯血、呼吸困难、声音嘶哑等症状，请提高警惕。

参考资料：
1. ‘All in a Day’: Lung Cancer Biopsy, Diagnosis, Surgery, Treatment .http://www.cedars-sinai.org
2.New Lung Cancer Screening Program Aims to Increase http://Access.www.cedars-sinai.org
3.Should I Get a Lung Cancer Screening? .http://www.cedars-sinai.org
4.The New Lung Cancer Landscape .http://www.cedars-sinai.org
5.doi: 10.7507/1007-4848.202208061

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