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2022年9月17日
儿童哮喘
儿科遗传病星期五
PEDIATRICS FRIDAY
EPISODE 430
Science子刊：剖宫产儿童1岁时肠道微生物菌群改变，增加哮喘风险
过敏和临床免疫杂志：哮喘急性发作早期使用抗生素不改善预后
LANCET子刊：呼出NO指导哮喘治疗无效
儿童哮喘
哮喘（asthma）是一种异质性疾病，特点是慢性气道炎症。患者具有呼吸道症状病史（如哮鸣、呼吸急促、胸闷和咳嗽），这些症状随时间改变并且严重程度也存在变化，病伴有可变的呼气气流受限。12岁以下儿童哮喘是最常见的儿童期慢性疾病，约80%的患儿在5岁以前出现症状，咳嗽、哮鸣、呼吸急促、胸闷胸痛是常见的症状。最常见的诱发因素包括病毒性上呼吸道感染（合胞病毒、流感病毒、鼻病毒）、运动、天气、二手烟和变应原（如尘螨、宠物毛发、花粉、霉菌）。
相关因素：
儿童哮喘 — 疾病特点，详见《第30期儿科遗传病星期五》、《第90期儿科遗传病星期五》、《第110期儿科遗传病星期五》、《第160期 儿科遗传病星期五》和《第270期 儿科遗传病星期五》；
儿童哮喘 — 治疗，详见《第270期 儿科遗传病星期五》和《第320期 儿科遗传病星期五》；
哮喘的相关危险因素
肥胖哮喘儿童对PM2.5更敏感
《前瞻性队列研究：哮喘儿童的肥胖、潮气量和细颗粒物的肺沉积》European Respiratory Journal，2022年3月 (1)
哮喘合并肥胖的儿童更容易受到空气污染，特别是PM2.5的影响。这项包括了174例儿童的、前瞻性队列研究探讨了BMI、呼吸方式和吸入PM2.5沉积的关系。
BMI高，与潮气量大和分钟通气量大相关。潮气量越大，肺泡沉积越大，导致肺中PM2.5沉积的分数越高。因此肥胖参与者每呼吸吸入PM2.5的滞留量更大（肺泡沉积率为3.4%）。
结论：哮喘合并肥胖儿童呼吸潮气量高，增加了肺中PM2.5沉积的效率，对空气污染更敏感。
鼻病毒感染加重学龄前哮喘发作严重性
《PreDicta队列研究：学龄前哮喘患者鼻病毒感染的临床相关性研究》Allergy，2020年 (2)
PreDicta队列研究讨论了学龄前儿童鼻病毒感染是否与易感性因素、临床病程、中期预后有关。作者对130名、4～6岁的、哮喘儿童进行了为期12个月的前瞻性随访。儿童的平均年龄为5.3岁。
在571次就诊中，54%的患者病毒呈阳性，39%的患者鼻病毒呈阳性。由于其他病毒数量较少，作者仅在鼻病毒感染时评估患者特征。补充维生素D与鼻病毒感染呈负相关。鼻病毒感染时，急性病程更严重、夜间咳嗽更严重、睡眠障碍更多、流鼻涕天数更多、夜晚觉醒次数更多、运动相关的症状更多。
结论：补充维生素D可能具有抗鼻病毒作用，鼻病毒感染是学龄前哮喘的重要临床标志物。
孕期母亲吸烟增加哮喘风险
《从青春期晚期到成年早期持续严重哮喘的相关因素》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年10月 (3)
这项包括例1041例5～12岁哮喘儿童的大型研究，讨论了儿童时期用于预测青春期/成年早期严重哮喘持续发生的因素。
青春期后期（17～19岁）和成年早期（21～23岁），分别有12%和19%的患者仍患有严重哮喘，6%病情严重。儿童时期使用支气管扩张剂后FEV1/FVC每降低5%，严重哮喘持续发生的几率增加2.36倍。怀孕期间母亲吸烟，子代持续严重哮喘的几率增加了3.17倍。而且严重哮喘与肺功能下降显著相关。
结论：怀孕期间母亲吸烟是青春期晚期到成年早期严重哮喘的重要预测因素。早期保护肺功能的干预措施可预防疾病进展。
儿童哮喘的治疗
呼出NO指导哮喘治疗无效
《RAACENO研究：使用呼出NO作为生物标志物来指导儿童哮喘发作的治疗》LANCET Respiratory Medicine，2022年6月 (4)
RAACENO是一项多中心、平行、随机、对照的3期临床试验，讨论了哮喘患儿症状指导的治疗策略中联合呼出NO指导治疗是否能减少哮喘发作的风险。研究招募了6～15岁、509例哮喘儿童。随机分配到呼出NO+症状指导治疗组（干预组）、或症状指导治疗组（标准护理组）。呼出NO中位21ppb，平均预测FEV1为89.6%，吸入糖皮质激素400μg布地奈德当量/天。
随访12个月，干预者和标准护理组出现哮喘急发的比例分别为48.2%和51.4%，没有统计学差异。
结论：呼出NO结合症状指导的哮喘治疗不能减少哮喘发作次数，作者仍然推荐在症状指导下治疗哮喘。
哮喘急性发作早期使用抗生素不改善预后
《回顾性队列研究：早期抗生素治疗与因哮喘加重住院儿童的临床结果之间的关系》The Journal of Allergy and Clinical Immunology，2021年 (5)
指南建议不要在没有合并细菌感染的、哮喘急性发作的患者中，早期常规使用抗生素；但是目前抗生素处方率仍然很高。这项回顾性队列研究共招募了没有感染征象的、哮喘加重住院的、48743名儿童的数据，比较早期接受抗生素治疗和未接受抗生素治疗的儿童的临床结局。
41%的儿童接受了早期抗生素治疗。根据倾向评分匹配分析，早期抗生素治疗的儿童住院时间更长（差异0.21天）、住院费用更高（差异 83.5美元），益生菌使用更多（风险比 2.01）。根据统计模型，两组间机械通气和30天再入院的风险相似。
结论：抗生素治疗可能与延长住院时间、提高住院费用和益生菌的使用，但不会改善预后。
皮下过敏免疫疗法治疗儿童哮喘不能改善预后
《随机对照、开放标签、I-II期单中心试验：<4岁城市哮喘儿童的皮下过敏免疫疗法的随机试验》Annals of of Allergy, Asthma & Immunology，2021年 (6)
生命的最初几年对环境过敏原过敏，是儿童哮喘发作的预测因子。过敏免疫疗法可以改善哮喘和过敏性疾病的结果，但其对<4岁哮喘反复发作的、城市儿童的疗效尚未确定。这项随机对照、开放标签、I-II期单中心试验，招募了58名反复喘息或哮喘的儿童，入组后均接受哮喘标准护理治疗，随机给予或不给予过敏原皮下免疫治疗，持续3年。
随着时间的推移，过敏原皮下免疫治疗组和对照组在哮喘药物和症状评分方面没有差异。同样，随着时间的推移，两组患者的鼻、眼症状和过敏药物使用也相似。然而，与对照组相比，免疫治疗组哮喘相关生活质量有所改善（P=0.03）。
结论：除了哮喘相关的生活质量外，过敏免疫疗法无法显著改善<4岁城市儿童哮喘的预后。
急性哮喘合并应激性溃疡的比例极低
《大型回顾性队列研究：急性哮喘的应激性溃疡预防》Pediatrics，2022年4月 (7)
儿科ICU中，重症哮喘住院的儿童通常接受应激性溃疡预防性治疗来降低胃肠道出血的风险。这项包括了42个医院的大型回顾性研究，讨论了应激性溃疡预防是否与胃肠道出血、胃炎的发生风险降低相关。作者分析了42家医院、10年间、3～17岁的3万例儿童患者。
其中34.4%接受了应激性溃疡预防治疗但没有发生胃肠道出血，出现1例胃溃疡、32例胃炎。10年间，应激性溃疡预防性治疗的处方呈线性增长，从25.5%上升到42.1%。
结论：虽然因哮喘急性发作住院的儿童常规接受应激性溃疡预防治疗，但在10年期间没有发生任何一例胃肠道出血事件。仅因为糖皮质激素就给予常规应激性溃疡的预防性治疗可能并不合理。
剖宫产出生的儿童，1岁时肠道微生物菌群改变可增加哮喘风险
《分娩方式和肠道微生物变化与儿童哮喘风险增加相关》Science Translational Medicine，2020年 (8)
有研究认为剖宫产与儿童哮喘风险之间存在关联，这可能是通过肠道微生物群的变化介导的。作者对哥本哈根儿童哮喘前瞻性2010研究（COPSAC2010）中的700名儿童进行了前瞻性跟踪。通过16S rRNA基因扩增测序研究了剖宫产对婴儿出生第一年肠道微生物组成的影响。
剖宫产分娩在分娩一周龄和一个月龄时，婴儿的肠道菌群组成有明显变化。但在一周岁时，与阴道分娩相比，只有微小的差异。只有当剖宫产出生的儿童1岁时肠道微生物组成仍保留剖宫产微生物特征时，才会发现其哮喘风险增加，这说明适当成熟的肠道菌群可以减轻因剖宫产引起的肠道微生物改变而增加的哮喘风险。
结论：剖宫产出生的儿童，1岁时肠道微生物菌群改变可增加哮喘风险。
参考文献
1. Afshar-Mohajer N, Wu TD, Shade R, Brigham E, Woo H, Wood M, et al. Obesity, tidal volume, and pulmonary deposition of fine particulate matter in children with asthma. Eur Respir J. 2022;59(3).
2. Jartti T, Liimatainen U, Xepapadaki P, Vahlberg T, Bachert C, Finotto S, et al. Clinical correlates of rhinovirus infection in preschool asthma. Allergy. 2021;76(1):247-54.
3. Izadi N, Baraghoshi D, Curran-Everett D, Zeiger RS, Szefler SJ, Covar RA, et al. Factors Associated with Persistence of Severe Asthma from Late Adolescence to Early Adulthood. Am J Respir Crit Care Med. 2021.
4. Turner S, Cotton S, Wood J, Bell V, Raja EA, Scott NW, et al. Reducing asthma attacks in children using exhaled nitric oxide (RAACENO) as a biomarker to inform treatment strategy: a multicentre, parallel, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2022;10(6):584-92.
5. Okubo Y, Horimukai K, Michihata N, Morita K, Matsui H, Fushimi K, et al. Association between early antibiotic treatment and clinical outcomes in children hospitalized for asthma exacerbation. J Allergy Clin Immunol. 2021;147(1):114-22 e14.
6. de Vos G, Viswanathan S, Pichardo Y, Nazari R, Jorge Y, Ren Z, et al. A randomized trial of subcutaneous allergy immunotherapy in inner-city children with asthma less than 4 years of age. Ann Allergy Asthma Immunol. 2021;126(4):367-77 e5.
7. Roberts AR, Roddy M, Wilsey MJ, McKinley SD, Sanchez-Teppa B, Sochet AA. Stress Ulcer Prophylaxis for Critical Asthma. Pediatrics. 2022;149(4).
8. Stokholm J, Thorsen J, Blaser MJ, Rasmussen MA, Hjelmso M, Shah S, et al. Delivery mode and gut microbial changes correlate with an increased risk of childhood asthma. Sci Transl Med. 2020;12(569). |
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发表于 2022-10-11 14:32:11