儿科医生必须熟知！六类儿童慢性咳嗽的鉴别诊断

深海迷航

咳嗽是人体正常的生理反射，是呼吸道的一种防御机制，可将气道中的一些废物排出。咳嗽反射弧中的任何一个刺激都可能引起咳嗽，这种刺激或恶性病变若长期存在或反复刺激就可能造成慢性咳嗽。慢性咳嗽一般定义为持续4周以上的咳嗽，是儿科常见的呼吸系统健康问题，其评估非常复杂，受多种因素影响，如果存在相关基础性疾病容易出现漏诊、误诊和治疗不当的情况。因此，儿科医生对慢性咳嗽的正确认识和鉴别诊断十分重要。



呼吸道感染与感染后咳嗽
许多病原菌如病毒（呼吸道合胞病毒、副流感病毒）、杆菌（结核杆菌、百日咳杆菌）、肺炎支原体和肺炎衣原体感染之后都可能会破坏呼吸道上皮细胞，使气道反应性增高或气道下的咳嗽感受器暴露等，这些都可能引起儿童慢性咳嗽，且多见于5岁以下儿童。
诊断标准：起病前有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；病程为亚急性（6~8周），少部分慢性病程（8周以上）；胸X线片检查无异常；肺通气功能正常；诱导痰细胞学检查正常，抗菌药物治疗无效（感染性迁延性咳嗽有效），病程自限，能自行缓解（排除其他引起咳嗽的病因）。咳嗽通常具有自限性。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。
治疗：呼吸道感染引起的咳嗽，需要给予止咳药物对症治疗。气道抗炎症治疗是关键，糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等治疗效果良好，也有一些患儿可自行缓解。其次，也需要进一步地明确病因，针对性地处理。呼吸道感染可以进一步分为急性上呼吸道感染、急性支气管炎和肺炎。如果是病毒性上呼吸道感染或者病毒性支气管炎，并没有特效的处理方法。但是细菌性上呼吸道感染或者细菌性支气管炎，一般需要选择敏感的抗生素进行治疗。而肺炎多为细菌性感染，多数也需要使用敏感的抗生素治疗。
咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘在大龄儿童中比较常见，占20%~25%。咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种，其临床表现为咳嗽>4周，咳嗽特点是运动后、夜间尤其是后半夜冷空气或是刺激性东西会使咳嗽加重。患儿大多为过敏体质，对食物或环境过敏原过敏，或者患有湿疹、过敏性鼻炎等。
诊断标准：咳嗽变异性哮喘是一种以干咳为唯一症状的支气管哮喘特殊类型。根据患儿临床症状及辅助肺功能+支气管舒张试验、过敏原检测等，同时排除其他原因的慢性咳嗽，一般即可诊断。
治疗：咳嗽变异性哮喘在临床上没有感染征象，普通的对症止咳及抗生素治疗无效。该病应按照哮喘进行治疗，吸入糖皮质激素及口服支气管舒张剂效果良好。一般疗程3~6个月，甚至更久。治疗疗程因人而异，要根据当时的季节及孩子的身体状态决定。

上气道咳嗽综合征
上气道咳嗽综合征（也称鼻后滴漏综合征），是上气道疾病中鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽，是最常见的湿性慢性咳嗽。咳嗽以夜间、晨起时居多，早晨起床后的有痰咳嗽最为明显，多与鼻炎、慢性化脓性鼻窦炎有关。患儿一般表现为咳黄脓痰，有脓鼻涕，并有缩鼻、鼻痒症状。有些患儿并不流涕，鼻涕倒流经后鼻道流入咽后壁，咽后壁受到刺激后引起反射性咳嗽，因此患儿需要经常清嗓。
诊断标准：患儿有鼻炎、鼻窦炎、咽炎等基础疾病史，以咳嗽为主要临床表现，部分伴有鼻后滴流感。针对鼻病、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。检查时可有腺样体增大、鼻窦区有压痛，咽后壁呈鹅卵石样，可见咽后壁黏液样物附着，X线平片或CT片可见腺样体肥大、鼻窦炎相应改变。
治疗：控制炎症是关键。如果是化脓性鼻窦炎，需要应用抗生素抗感染，每日冲洗鼻腔，再使用糖皮质激素喷鼻，同时辅助白三烯受体拮抗剂口服。鼻部病变消除后，咳嗽症状可随之消失，疗程一般4~8周。鼻窦炎在冬季容易反复，注意保暖也是关键。
迁延性细菌性支气管炎
患儿咳嗽为湿性咳嗽，持续4周以上，疾病初期大多有上呼吸道感染史。咳嗽不剧烈，表现为喉中有痰，体位改变后可加重（如睡下时或晨起后）。咳嗽以单声咳嗽为主，全身症状较少见或较轻。患儿大多在2岁以内，婴儿居多。
诊断标准：胸片正常，高分辨CT可见支气管壁增厚，血常规检查显示中性粒细胞升高，痰培养以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌多见。
治疗：抗菌治疗有效，疗程一般为2~4周，少数患儿疗程需要6周。



气管、支气管异物
患儿多有异物吸入史，或者突发性呛咳史。异物坠入一边支气管后被黏液包裹，逐渐产生炎症，患儿随后出现慢性湿性咳嗽。多见于学龄前儿童，1～3岁的儿童好动、好奇、爱吃，故而容易发生支气管异物。临床中遇到咳嗽迁延不愈，并且反复同一个部位发生肺炎的患儿，应该高度警惕支气管异物的可能。
诊断标准：根据患儿异物吸入病史及典型呛咳症状，结合影像学检查，大多可明确诊断，必要时可行纤维支气管镜检查。
治疗：及时取出气道异物是治疗关键。
胃食管反流性咳嗽
胃食管反流也可能是儿童慢性咳嗽的病因，胃食管反流在新生儿期或婴儿期是正常的清况，健康婴儿的胃食管反流发生率为40%~65%，出生后1~4个月为胃食管反流的发生高峰期，1岁时多缓解。
诊断标准：胃食管反流性咳嗽没有特别的临床特点，症状大多出现在饮食后，真正确诊需做24 h的pH值监测。
治疗：可以通过服用抑制胃酸和消炎的药物治疗。
特别提醒：对于慢性咳嗽的治疗，需要先诊断性治疗1~2周。如果治疗效果明显，再敲定治疗方案。对于疗效不佳的患儿，应重新评估治疗方案。所有患儿均需密切随访，坚持评估-随访-再评估。

参考文献：
中华医学会儿科学分会临床药理学组, 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心, 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版） [J] . 中华儿科杂志, 2021, 59（9）: 720-729.

文、排版丨卢璐
编校丨王申冲
审核丨邢辰