外科房颤治疗

舜之

在中国，心房颤动(房颤)对患者心功能、健康状况及生活质量的严重威胁已越来越受到重视。
根据2005年美国国家心脏、肺和血液研究所发布的调查结果(National Heart Lung and Blood Institute， USA):中国目前房颤患者将近1000万。
同时根据我国的流行病学研究:在总体患者中，阵发性和孤立性房颤(不伴有其它心脏疾病的房颤)所占的比例高达1/3以上。


根据保守估计，目前大陆阵发性和孤立性房颤患者有300余万。       这种疾病在10年前还只有药物治疗，疗效不满意，但没有其他治疗方法。
20世纪初期开始出现射频消融治疗而且取得了较好疗效。北京安贞医院9病房于2002年开始对器质性房颤(伴有其他心脏疾病需要手术治疗的房颤，如瓣膜病需要换瓣手术等)患者，在行心脏手术的同时施行房颤的射频消融治疗。
但这种有效的房颤外科治疗方法还只能应用于器质性房颤患者。常规的胸骨正中切口及损伤，对于孤立性房颤患者很难接受。后来导管房颤射频消融治疗出现，为这些患者提供了新的治疗方法，但单次疗效差。
直到2005年出现了微创外科射频消融手术治疗，给这部分患者提供了新的高效治疗选择。9病房于2006年率先将这种新的治疗方法引进中国。
从此90％接受治疗的房颤患者得到治愈。经过多年的努力，北京安贞医院9病房已成为亚洲最大、国际前3名的外科房颤治疗中心。


孟旭主任也被国际专家推选为国际微创外科学会理事。微创外科房颤治疗，在国际范围内，以其安全、高效、创伤小的特点，越来越被孤立性房颤患者所接受。
由2007年至今，已有近300例患者在北京安贞医院接受了微创外科房颤射频消融治疗。阵发性孤立性房颤的治愈率达到90％。
        微创射频消融手术的适应人群为孤立性房颤。其主要特点为安全、高效、创伤小，手术时间短。
从技术层面来讲，微创心脏外科消融手术应用外科消融能源系统，通过双侧胸部的小切口，以胸腔镜为辅助，在心脏不停跳的状态下，对房颤发生和维持的关键区域进行心外膜的消融。
其主要操作包括四项:双侧肺静脉的广泛隔离;左房的线性消融;心外膜部分去神经化;以及左心耳的切除操作。        除了消融方式的差异外，与导管介入消融技术相比，微创心脏外科技术的主要优势体现在:1．治疗理念上:微创外科手术的理念是，以可能的最小的创伤，采用外科手术方法实现理论上治愈房颤所需要的治疗措施，包括:肺静脉隔离(PVI)、左房环肺静脉线消融(WACA)、自主神经节(GPs)消融、切断并消融Marshall韧带4大项关键性治疗。
其中Marshall韧带的切断及消融，只有外科手术可以达到。2．切除左心耳，这也是唯有外科手术可以达到的治疗措施。
左心耳是房颤患者形成血栓的主要部位。左心耳的切除降低了血栓形成和栓塞风险，即使少数接受治疗的患者，房颤没有彻底治愈，血栓形成的危险仍会明显降低。
微创外科技术常规在直视下切除左心耳，此项操作可以将房颤导致的脑卒中率降低至10％以下;并且对于已经存在心耳血栓，因此导管消融禁忌的患者来讲，微创外科手术能够直接切除心耳及血栓，从极大程度上消除了脑卒中的风险。
3．消融线的透壁性和精确性。房颤射频消融治疗成功的关键之一是肺静脉隔离消融线的完全及透壁。因为消融线不完整或不透壁，都会残留肺静脉与左心房的电信号交通，从而导致房颤治疗失败。
这也是经典外科Cox-maze III手术能够达到95％高治愈率的主要原因。微创外科消融手术采用的是钳夹式的双极射频消融系统，在术中将肺静脉-左房移行处、心外膜脂肪垫夹在双极钳之间，然后在该系统特有的透壁性监测装置的提示下，对双极之间的组织通过射频能量进行消融，直至达到完全透壁。
根据心房组织的厚度不同，在第一道消融线的基础上，向心房侧进行第2、3、4次乃至更多次的透壁消融，从而形成多重电传导的阻断与隔离。
进一步必需强调的是:外科消融线的精细度非常高，其宽度仅1mm左右，并且在胸腔镜和直视下操作，只对目标区域的组织进行消融，几乎可以避免对邻近组织和结构的损伤。
4．单次治疗成功率高，无需反复消融。微创外科手术为单次治疗，其中、长期治愈率，根据国外已有经验报道，可达到91.3%。
在中国，北京安贞医院心脏外科9病房施行微创射频消融手术的经验表明:2006年12月起至今，共治疗近300例病人，治愈率高达90％。
与国际研究的疗效相当。在北京安贞医院，房颤外科治疗已日趋成熟，但在全国范围内，房颤的外科治疗仍处于起步阶段，对于1000万左右的房颤患者，结合国际与国内的已有经验来看，此项技术应当，也必将会给房颤患者提供更好的治疗。
疗效高才是衡量一项治疗措施优劣的硬道理，单次消融的高治愈率无疑是微创外科手术的主要优势。5．安全性好，并发症率低。
如上所述，微创手术在胸腔镜和直视下进行，使用先进的消融系统，可以完全避免目标组织以外的其他心房组织损伤，并且只针对肺静脉-左房移行处、部分左房进行操作，不存在肺静脉狭窄，食道损伤，甚至心脏破裂等导管消融可能出现的并发症;从实践上来看，根据国际经验，以及安贞医院的早期治疗结果来看，极少有与消融相关的并发症出现，同时微创手术的致心律失常作用很低，很少有术后频发房速、房早等的情况发生。
因此就目前来看，外科微创手术没有与消融相关的特殊并发症，其安全性非常理想。6．整体费用低，作为单次治疗的外科微创手术，根据安贞医院房颤诊疗中心的统计，平均住院费用仅为6万元左右。
因此更适合广大房颤患者的经济要求，为房颤的治疗提供了一项更符合实际的选择。7．无放射性损伤。一般的导管介入消融对医生和患者都存在不可避免的X线辐射。
以 Pappone的经验为例:267例导管消融病人，应用CARTO三维标测系统，平均操作时间212±60min，其中X线辐射时间为25±10分钟。
X线对术者及患者的损伤毋庸多讲;与之相比，外科微创手术不存在这一风险。8．手术风险低，病人损伤小，术后恢复快。如上所述，外科微创手术小创伤、低风险的特点，决定了病人接受治疗后的恢复期很短，能够接受治疗的适应人群非常广泛。
根据安贞医院的治疗经验，病人术后4～6天便可以出院休养，国外的经验通常是术后1～3天出院。        根据国际的相关经验，接受微创手术的最小年龄患者为14岁，最大为87岁;在安贞医院接受的最年长患者为73岁，术后4天出院，随访4个月，无房颤发作。
        归纳起来，目前外科微创手术消融治疗房颤的适应患者: 1、16岁以上的患者;2、阵发性和孤立性房颤患者为主，也包括符合相关条件的永久性房颤患者;3、 有明显症状的房颤患者，同时无严重的器质性心脏疾患，如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等;4、 对抗心律失常药物的治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者;5、 心脏彩超检查左室射血分数≥ 30％;6、存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症;7、存在心耳血栓的患者;8、 既往有血栓栓塞的病史，如中风或一过性脑缺血发作(TIA);9、导管消融后房颤复发的患者;10、 因经济条件而无法承担导管消融治疗的患者。

范大人

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