Day33

这个男人不帅

内科护理学

泌尿系统疾病

• 肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万个肾单位。肾单位包括肾小体和肾小管。
  
• 除血细胞和大分子蛋白质外，几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊。
  
• 肾小球滤过率取决于①肾小球内毛细血管和②肾小囊内的静水压，③胶体渗透压，④滤过膜通透性和滤过膜面积等。
  
• 每天肾小球滤过的原尿可达180升。
  
• 肾小管的功能：重吸收，分泌和排泄，浓缩和稀释。
  
• 肾脏具有重要的内分泌功能。可分泌血管活性激素和非血管活性激素。血管活性激素包括肾素，血管紧张素，前列腺素，激肽释放酶，内皮素和利尿肽。非血管活性激素包括25（OH）₂D₃和促红细胞生成素EPO。
  
• 肾性贫血的发生与肾实质破坏导致EPO形成减少有关。
  
• 尿细菌学培养：用无菌试管留取清晨第一次清洁中段尿。①在应用抗菌药之前或停用抗菌药七天之后留取尿标本。②应确保尿液在膀胱内已停留至少四小时。③留取尿液时要严格无菌操作。充分清洁外阴，消毒尿道口，在留取中段尿液。④尿标本必须在一小时内做细菌培养，否则需冷藏保存。
  
• 评价肾小球滤过功能→肾小球滤过率→内生肌酐清除率，正常值为（100±10）ml/(min·1.73m²)。＜10时需透析。
  
• 临床上也常用血尿素氮和血肌酐值来判断肾小球的滤过功能，血尿素氮易受肾外因素的影响，如高蛋白饮食，高分解状态，上消化道大出血等。
  
• 尿浓缩稀释试验常用方法有昼夜尿比密试验。早期浓缩功能不佳多表现为夜尿增多。
  
• 肾穿刺活组织检查有助于确定肾脏病的病理类型，对协助慎食指疾病的诊断，指导治疗及判断预后有重要意义。
  
• 术前血压应控制在不超过140/90。
  
• 术后护理：①穿刺点加压3~5分钟，必要时腹带加压包扎。②平车送病人回病房，并小心平移至病床上。③术后卧床四小时，前4~6小时必须仰卧，腰部严格制动，四肢可缓慢小幅度活动，严禁翻身和扭转腰部。④术后六小时内密切监测血压，脉搏，观察尿色有无腹痛和腰痛。⑤若病情允许，嘱病人多饮水，以免血块阻塞尿路。⑥避免或及时处理便秘，腹泻和剧烈咳嗽。⑦术后三周内禁止剧烈运动或重体力劳动。⑧可给予5%碳酸氢钠静滴，碱化尿液，促进造影剂排泄，必要时使用止血药及抗生素，以防止出血和感染。
  
• 影像学检查：静脉肾盂造影及逆行肾盂造影。尿路感染及尿道狭窄者避免做逆行肾盂造影。
  
• 检查前少渣饮食，避免摄入豆类等产气食物。检查前一天晚饭后两小时开水冲服番泻叶以清洁肠道。检查日晨进食，造影前12小时禁饮水。检查前做碘过敏试验。检查后嘱病人多饮水，促进残留在体内的造影剂尽快排出，减少对肾脏的毒性作用。
  
• 水肿是肾小球疾病最常见的临床表现。
  
• 肾炎性水肿：主要指①肾小球滤过率下降和②肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留而产生水肿。③组织间隙蛋白含量高。④水肿多从眼睑，颜面部开始，指压凹陷不明显。⑤由于水钠潴留，血容量扩张，血压常可升高。而高血压毛细血管通透性增加等因素又导致水肿持续和加重。
  
• 肾病性水肿：①主要指长期大量蛋白尿造成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙产生水肿。②继发性有效血容量减少，可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使抗利尿激素分泌增多，可进一步增加水钠潴留，加重水肿。③从下肢部位开始，为全身性，体位性，凹陷性。④无高血压的表现。⑤间隙蛋白含量低。
  
• 心源性水肿表现为对称性，下垂性，凹陷性。
  
• 严重水肿的病人应卧床休息，下肢明显水肿者卧床休息时可抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。
  
• ①限制钠的摄入，少盐饮食，每天2~3g。②每天尿量达1000ml以上时，不需严格限水。若每天尿量小于500ml或有严重水肿者，应需限制水的摄入，量出为入。每天液体入量不应超过前一天24小时尿量加上不显性失水量500ml。液体入量包括饮食，饮水，服药，输液等以各种形式和途径进入体内的水分。③若血尿素氮正常，可给予0.8~1g的优质蛋白质。优质蛋白质指动物蛋白，但不宜给予高蛋白饮食。有氮质血症的水肿病人一般给予0.6~0.8g的优质蛋白。④补充足够热量，以免引起负氮平衡。第一蛋白饮食的病人每天摄入的热量不应低于126KJ，即30Kcal。⑤注意补充各种维生素。
  
• 水肿长期使用利尿药时应监测血清电解质和酸碱平衡情况，观察有无低钾血症，低钠血症，低氯性碱中毒。低钾血症可表现为肌无力，低钠血症可表现为痉挛，低氯性碱中毒表现为呼吸浅慢，手足抽搐，肌痉挛，烦躁和谵妄。
  
• 利尿过快过猛可导致有效血容量不足，出现恶心，直立性低血压，口干，心悸等症状。呋赛米具有耳毒性，避免与链霉素等具有相同不良反应抗生素同时使用。
  
• 水肿时，护理诊断有皮肤完整性受损的危险。
  
• 尿路刺激症：尿频，尿急，尿痛。
  
• 尽量多饮水，勤排尿，尿路感染者每天摄水量不应低于2000ml，保证每天尿量在1500ml以上。
  
• 女性月经期间尤需注意会阴部的清洁。
  
• 口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激症。
  
• 肾性高血压按病因可分为肾血管性和肾实质性两类。肾血管性由于动脉狭窄所致，程度较重，易发展为急进性高血压。肾实质性多见，由急性或慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，慢性肾衰竭等肾实质性疾病所引起。
  
• 肾性高血压按发病机制又可分为容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压。容量依赖型与水钠潴留致血容量增加有关。肾素依赖型与肾素分泌增多，肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋所致。
  
• 少尿指每天尿量＜400ml/d或＜17ml/h。
  
• 每天尿量＜100ml或12小时无尿液排出，称为无尿。
  
• 多尿指每天尿量超过2500ml。
  
• 夜尿增多指夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量＞750ml，且尿比密低而固定，提示肾小管浓缩功能减退。
  
• 每天尿蛋白定量＞150mg或尿蛋白定性试验阳性称为蛋白尿。每天持续＞3.5g/1.73m²或者50mg/Kg体重称大量蛋白尿。大量蛋白尿表现为+++～++++。
  
• 蛋白尿的发生机制：①肾小球性蛋白尿：最常见。由于滤过膜受损，通透性增加。病变较轻，尿中出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质为选择性蛋白尿。选择性蛋白尿由于负电荷减少。若病情重，除中小分子量蛋白质外，还排泄大分子量蛋白质，称非选择性蛋白尿。②肾小管性蛋白尿：肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质，如β₂微球蛋白，溶菌酶等重吸收障碍。③混合性蛋白尿：同时累积肾小球及肾小管。④溢出性蛋白尿：某些肾外疾病引起。⑤生理性蛋白尿：一般小于1g/d，常因剧烈运动，发热，紧张和各种应激状态所致，为一过性蛋白尿，也可见于青春发发育期少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现，卧位时消失。
  
• 血尿：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞＞3个，称为镜下血尿。尿外观呈血样，酱油样或洗肉水样称肉眼血尿。血尿按病因分为肾小球源性和非肾小球源性。①肾小球源性血尿由于肾小球基膜断裂所致。②非肾小球源性血尿由于尿路感染，结石及肿瘤所致，尿中红细胞大小形态均一。
  
• 白细胞尿，脓尿和菌尿：新鲜离心尿液每高倍视野白细胞＞5个。常见于泌尿系统感染。菌尿时菌培养菌落计数＞10⁵/ml，仅见于尿路感染。
  
• 管型尿：12小时尿沉渣计数管型超过5000个。白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征，上皮细胞管型可见于急性肾小管坏死，红细胞管型见于急性肾小球肾炎，蜡样管型见于慢性肾衰竭。
  

1.肾脏结构和功能的基本单位是什么？肾单位包括什么？每个肾脏约有多少个肾单位？

肾单位
肾小体和肾小管
100万个
2.肾小球滤过功能是如何发挥作用的？影响肾小球滤过率的因素有哪些？

血液流经肾小球时，除血细胞和大分子蛋白质外，几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊，形成与血浆等渗的原料，即肾小球滤过液。
肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压，胶体渗透压，滤过膜通透性和滤过膜面积。
3.肾小管的生理功能包括哪些？

重吸收，分泌和排泄，浓缩和稀释。
4.肾脏可以分泌哪些激素？其中血管活性激素和非血管活性激素分别有哪些？

可分泌血管活性激素和非血管活性激素。血管活性激素包括肾素，血管紧张素，前列腺素，激肽释放酶，内皮素和利尿肽。非血管活性激素包括25（OH）₂D₃和促红细胞生成素EPO。
5.尿常规检查最好是什么时间段的尿液？为什么？

清晨第一次清洁中段尿
晨尿较浓缩，有利于尿液有形成分的检出，又可避免饮食因素的干扰。
6.尿常规检查后尿液应该在多长时间内送检？如果不能及时送检，应该如何处理？

1小时内
冷藏保存
7.尿蛋白定量试验应该留取多少小时的尿标本？

24小时
8.尿细菌学培养时，如果在服用抗菌药，应该在停用多少天后留取？应该确保尿液至少在膀胱内停留多少个小时？尿标本应该在多少小时内送检？

7小时
4小时
1小时
9.肾穿刺活组织检查时，数前练习呼吸末屏气的目的是什么？术后应该卧床多久？前多少个小时必须仰卧？

让肾脏固定不动才能穿到肾组织。
24小时
4-6小时
10.进行肾盂造影时，造影前多少个小时禁止饮水？

12
1.从原因机制、组织蛋白含量以及水肿特点等方面区分肾炎性水肿和肾病性水肿？

肾炎性水肿：主要指①肾小球滤过率下降和②肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留而产生水肿。③组织间隙蛋白含量高。④水肿多从眼睑，颜面部开始，指压凹陷不明显。⑤由于水钠潴留，血容量扩张，血压常可升高。而高血压毛细血管通透性增加等因素又导致水肿持续和加重。
肾病性水肿：①主要指长期大量蛋白尿造成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙产生水肿。②继发性有效血容量减少，可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使抗利尿激素分泌增多，可进一步增加水钠潴留，加重水肿。③从下肢部位开始，为全身性，体位性，凹陷性。④无高血压的表现。⑤间隙蛋白含量低。
2.泌尿系统“体液过多”的病人每天的钠盐摄入量应该在多少g以内？尿量达到多少ml以上不需严格限水？尿量小于多少需要限制水的摄入？此时的液体入量应该如何计算？

3
1000
500
液体入量不超过前一天24小时尿量加上不显性失水量500ml。
3.血尿素氮正常和有氮质血症的患者应该每天分别给予多少蛋白质？

0.8-1.0
0.6-0.8
4.尿路刺激征指的是什么？常用什么药物进行治疗？患有尿路刺激征的病人每天摄入的水量不应低于多少ml？

尿频，尿急，尿痛。
碳酸氢钠
2000
5.正常人每天的平均尿量为多少？少尿、无尿以及多尿分别是如何界定的？

1500
少尿指每天尿量＜400ml/d或＜17ml/h。
每天尿量＜100ml或12小时无尿液排出，称为无尿。
多尿指每天尿量超过2500ml。
6.蛋白尿指的是每天的尿蛋白定量超过多少mg？大量蛋白尿指的是什么？

150
每天持续＞3.5g/1.73m²或者50mg/Kg体重称大量蛋白尿。
7.镜下血尿指的是新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞大于几个？

3
8.白细胞尿指的是新鲜离心尿液每高倍视野白细胞大于几个？

5
9.菌尿指的是尿细菌培养菌落计数超过多少每ml？

10⁵
10.管型尿指的是12小时尿沉渣计数管型超过多少个？白细胞管型、上皮细胞管型、红细胞管型、蜡样管型见于慢性肾衰竭；红细胞管型以及颗粒管型分别可见于什么疾病？

5000
红细胞管型见于急性肾小球肾炎
颗粒管型见于慢性肾盂肾炎。

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