外科学-总论

晓珂侃世界

第一章 无菌术

1.橡胶类物品灭菌

• 高压蒸气灭菌法
  
• 化学气体灭菌法
  
• 煮沸法
  

2.玻璃类物品灭菌：

• 高压蒸气灭菌法
  
• 煮沸法
  
• 干热灭菌法
  

3.消毒剂：就(酒精)自己(氯己定)笨(苯扎溴铵)
药物浸泡时酒精每周校对1次，灭菌后可保存2周
★手术室管理遵循（D/W/M）原则
Day:每天清洁消毒一次
Week:每周彻底清扫一次
Month:每月细菌培养一次
★气性坏疽、破伤风感染者术后   （手术室）

• 40%甲醛+高锰酸钾熏蒸
  

★肝炎、开放结核、铜绿假单胞菌（手术器械）

• 有效氯浸泡 60min
  

第二章 水电解质紊乱及酸碱失衡

1.脱水类型及酸碱失衡
等渗/低渗→代酸、代碱中毒
高渗→代酸 (高渗性脱水血清Na+＞150mmol/L)
尿比重升高：高渗 等渗
腱反射亢进：高渗性脱水  代碱  低钙
肌无力/腱反射减退：高钾 低钾
低钾→窦速(室早) 心律失常    U波
高钾→窦缓 室颤/心脏骤停
2.不同脱水类型及酸碱失衡补液原则
低渗性脱水:高渗盐水
等渗性脱水:平衡盐(1:2NaHCO3+NaCl)/林格氏液
高渗性脱水:5%葡萄糖/0.45%NaCl
丧失胃液→低钾低氯性碱中毒：生理盐水/5%葡萄糖盐+KCl溶液
异常损失量=异常丢失量Xml葡萄糖盐
生理需要量=500ml 5%葡萄糖盐+1500ml 10%葡萄糖
3.低镁血症
高钾血症时，可补钙缓解钾对心肌的毒性
高镁血症时，可补钙对抗镁对心脏和肌肉的抑制
4.急性肾衰竭(三高三低)
三高：高钾血症，高镁血症，高磷血症
三低：低钠血症，低氯血症，低钙血症

第三章 输血

1.红细胞制品的选择

• 浓缩红细胞：急性失血 慢性贫血 心功能不全
  
• 洗涤红细胞：对白细胞凝集素有发热反应，肝肾功不全，不能耐受库存血中之高钾者，自身免疫溶血性贫血，PNH
  
• 去白细胞的红细胞：反复输血，骨髓移植
  
• 辐射红细胞：输血相关移植物抗宿主
  
• 新鲜冰冻血浆(FFP)：FⅧ因子和FⅤ因子
  
• 冷沉淀：纤维蛋白原、FⅧ及血管性假血友病因子(vW因子)主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白缺乏症
  

2.保质期
①棉签拆开四小时（4h）
②碘酊打开后1周（7天）
③高压蒸汽灭菌2周（14天）
④抗凝血保存3周，加了腺苷5周
⑤环氧乙烷半年（6个月）
总结：一二三周碘蒸凝，环球旅行6个月

第四章 休克

1.败血症休克

• 急性梗阻性化脓性胆管炎
  
• 绞窄性肠梗阻
  
• 重症胰腺炎
  
• 继发性腹膜炎【溶血性链球菌 肺炎双球菌】
  

2.尿量

• 尿量＜25ml／h比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足
  
• 血压正常 尿量少、比重低，提示有急性肾衰竭
  
• 尿量＞30ml／h以上时，则休克已纠正
  

3.微循环(占总循环量20%)

• 迂回通路：
  

微A→后微A→毛细血管前括约肌→真毛细血管网(无平滑肌细胞)→微V
20%交替开放                   物质交换

• 直捷通路:
  

微A→后微A→通血毛细血管→微v
经常开放                          血液回心

• 动静脉短路：微A→微v
  

经常关闭                          体温调节
4.休克
G+菌:外毒素，白细胞增高
G -菌:内毒素，三低（低体温，低白细胞，低血压)
烧伤1-2天   →体液渗出期 →低血容量休克
烧伤3-10天 →急性感染期 →感染性休克
对比记忆:
G-感染性休克:   低体温、低白细胞、低血压
死亡三联症:凝血功能障碍、低体温、酸中毒

第五章 麻醉

1.全麻分类
①吸入麻醉药：

• 地氟烷(心地善良)：适合心脏手术，麻醉维持
  
• 七氟烷:麻醉诱导和维持
  
• 异氟醚(压抑)：控制性降压
  
• 氧化亚氮（笑气）：肠梗阻禁用
  

②静脉麻醉药：（静脉麻醉药，肌松药，镇痛药）

• 依托咪酯(衣脱→ 心动)：年老体弱、冠心病   (肌松药维库溴铵也是用于冠心病，维护心脏)
  
• 丙泊芬/异丙酚：呼吸、循环明显抑制 (成人)
  
• 琥珀胆碱,氯氨酮(氯—绿—青)：青光眼禁忌，有镇痛作用
  

2.麻醉理化性质与药物性能

• 油／气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小
  
• 吸入麻醉药的可控性与其血／气分配系数相关，血／气分配系数越低者，在肺泡、血液和脑组织中的分压达到平衡状态的时间越短，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制
  

3.麻醉前准备

• 血压控制180/100mmHg以下
  
• 服用洋地黄、β受体阻滞剂建议手术当天停药
  
• 合并糖尿病者，择期手术前应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于（++) 尿酮体(－)
  
• 吸烟者停止吸烟2周
  

4.麻醉中的注意事项

• 全麻时导管插入气管内的深度为4—5cm，导管尖端至中切牙为18—22cm
  

5.局麻药的药理
①局麻药的分类

• 酯类麻醉药: 普鲁卡因 、丁卡因
  
• 酰胺类麻醉药:利多卡因、布比卡因、罗哌卡因
  

酯类局麻药→血浆假性胆碱酯酶水解【过敏反应】
酰胺类局麻药→肝内被线粒体酶水解
②局麻药的理化性质和麻醉效能
起效时间/弥散性能：解离常数
麻醉效能：脂溶性
作用时间：蛋白结合率
解离常数越大→非离子部分越小→起效时间越长
解离常数越大→非离子部分越小→弥散性能越差
脂溶性越高→麻醉效能越强
蛋白结合率越高 →作用时间越长
☞★弥散性能：利多＞布比＞丁卡因＞普鲁卡因
☞★作用时间：布比＞丁卡因＞利多＞普鲁卡因
☞★毒性作用：普鲁卡因最弱，丁卡因最强
布比卡因、罗哌卡因→分娩镇痛   (布洛芬)
布比卡因有心脏毒性，罗哌卡因是分娩的首选
★一次限量：

• 普鲁卡因：1000mg
  
• 丁卡因：   表面麻醉40mg     神经阻滞  80mg
  
• 利多卡因：表面麻醉100mg   神经阻滞400mg
  
• 布比卡因、罗哌卡因150mg
  

6.麻醉的分类(广义的局麻包括椎管内麻醉)
(1)局部麻醉：

• 表面麻醉
  
• 局部浸润麻醉
  
• 区域阻滞
  
• 神经阻滞
  

神经阻滞时的麻醉部位：

• 锁骨上径路：干【骨干】
  
• 肌间沟径路：根【根基】
  
• 腋径路：      支【椰汁】
  

锁骨上径路:膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 气胸（最常见）
肌间沟径路:膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 全脊髓麻痹(最严重)
颈丛阻滞:    膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合征 药液误入蛛网膜下腔/硬膜外间隙
臂丛神经(C5-T1的前支)
(2)椎管内麻醉
①蛛网膜下腔阻滞麻醉：鞍区麻醉
②硬膜外阻滞麻醉:骶管阻滞(硬脊膜囊，终止于S2水平→骶管麻醉时不超过S2)
记忆技巧:骶管-硬膜外，鞍区-腰麻(抵外必先安内)
药物的作用部位：
a.蛛网膜下腔阻滞麻醉时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。
b.硬膜外阻滞时局麻药作用的途径可能有：
①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙，作用于脊神经根
②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经
③直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下隙
病人仰卧位时C3和L3位置最高;T5和S4最低
神经纤维被阻滞的顺序
自主神经（C类纤维传导的痛觉及交感神经）
↓
感觉神经（Aδ传导的温痛觉、Aβ传导的触压觉）
↓
运动神经（Aα纤维传导的躯体运动）
↓
本体感觉  (Aα纤维传导的)
交感神经最先被阻滞，且阻滞平面一般比感觉神经高2～4个节段；运动神经最迟被阻滞，其平面比感觉神经要低1～4个节段
(3)腰麻的禁忌证：
①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高
②凝血功能障碍
③休克
④穿刺部位有皮肤感染
⑤脓毒症
⑥脊柱外伤或结核
⑦急性心力衰竭或冠心病发作
(4)麻醉平面的调节
蛛网膜下隙：剂量(最重要)、体位、间隙、速度
硬膜外：间隙(最重要)、容积、导管方向、方式

第六章 围术期处理

1.术后体位
①颈、胸手术后→高半坐位卧位
②腹部手术→低半坐位卧式或斜坡卧位
③脊柱或臀部手术→俯卧或仰卧位
④肥胖病人→侧卧位，有利于呼吸和静脉回流
⑤颅脑手术后如无休克或昏迷，取15~30°头高脚低斜坡位
⑥腹腔内有污染→尽早改为半坐位或头高脚低位，以便体位引流
⑦休克→下肢抬高15~20°头部和躯干抬高20~30°
2.术后发热－5个“w”
Wind-----（术后1-2天）肺部因素如肺炎、吸入性肺炎、肺栓塞、肺不张
Water----（术后3-5天）尿路感染
Walking--（术后4-6天)化脓性/非化脓静脉炎
Wound---（术后5-7天）手术部位感染
Wonder drug-（术后7天以上）吻合口瘘、药物热，深静脉置管引起的感染
3.拆线时间
乳胶管 1~2天
头面颈 4~5天
下腹会阴 6 ~7天
上腹部、臀部、背部、胸部 7~9天
四肢手术10~12天
减张缝线+T管~14天
4.清创缝合时间
一般性开放性损伤缝合时限:6-8h
胃、十二指肠消化性溃疡出血，先观察6-8h
烧伤渗出最快时间段:6-8h
头面部伤口为减少瘢痕，清创缝合可延长到8-12h
头部损伤，可延长到24h

第七章 肠外营养

1.能量代谢的计算
基础能量消耗BEE 25-30kcal/kg
择期手术加10%
严重创伤、多发性骨折、感染加20-30%
大面积烧伤加50-100%
2.肠外营养指征

• 肠外：重症胰腺炎，短肠综合征，高位小肠瘘，溃疡性结肠炎长期腹泻，癌并严重呕吐，结肠内瘘
  
• 肠内：幽门梗阻，胆囊瘘，结肠外瘘，甲亢后饮水呛咳
  

3.肠外营养的能量补给
每日供氮量：0.2-0.24 g/kg
氮热比：1:100-150
必需氨基酸：非必需氨基酸＝1：2
糖：3~3.5g/(kg·d)
氨基酸：1.2~2.0g/(kg·d)
脂肪：0.7~1.3g/(kg·d)
肾脏病少给蛋白，不限制葡萄糖、脂肪乳剂的用量
糖尿病少给糖，可增加脂肪乳剂的用量

第八章 外科感染

1.常见感染的致病菌
①溶血性链球菌→
    a.皮下蜂窝织炎
    b.丹毒
    c.急性淋巴管炎or淋巴结炎
    d.继发性腹膜炎
②肺炎链球菌→脾切除后凶险性感染(儿童多见)
2.病变部位和临床表现不在同一部位
   病变部位          临床表现                   疾病
肾                 膀胱刺激征               肾结核
手掌                    手背                掌中间隙感染
髋关节                膝关节            儿童髋关节结核
输尿管                肾绞痛                输尿管结石
胰腺           难治性溃疡，腹泻       胃泌素瘤
动脉供血障碍的疾病→下垂患肢有利于动脉供血（如血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症）
静脉、淋巴道回流障碍的疾病→抬高患肢有利于促进回流、消肿（如脓性指头炎 DVT）br/>3.手部感染
①掌中间隙感染是中指、环指"腱鞘炎"引起
②拇指小指途径：小指→尺侧滑液囊→桡侧滑液囊→拇指
③示指途径：示指→腱鞘→鱼际间隙
④中指环指途径：中指→掌中间隙→环指
记忆技巧：非常6+1的手势→6是拇指小指途径，1是示指途径br/>4.外科感染的切开原则

• 不需要切开：寒性脓肿、丹毒
  
• 形成脓肿切开：蜂窝织炎，痈，甲沟炎
  
• 早期切开：下颌蜂窝织炎，破伤风，气性坏疽，化脓性腱鞘炎
  
• 掌深间隙感染严禁手背切开
  
• 脓性指头炎：远端不超过甲沟1/2，近端不过指节横纹～禁鱼口状切开
  
• 桡侧尺侧滑囊炎：近段距离腕横纹1.5cm，防损伤正中神经
  
• 掌中间隙感染：远端不超过掌远侧横纹，防损伤掌浅弓
  

5. 脓毒症的概念鉴别

• 菌血症：只有菌
  
• 毒血症：只有毒素
  
• 败血症：细菌＋毒素
  
• 脓毒血症：化脓菌＋化脓灶
  

第九章 烧伤

1.烧伤深度的判定

• Ⅰ°烧伤：表皮浅层+生发层正常
  
• 浅Ⅱ°烧伤:  表皮生发层+真皮乳头层   皮温升高、大水疱 ; 1～2周内愈合     创面红润
  
• 深Ⅱ°烧伤:  真皮乳头层以下， 残留部分网状层
  

皮温降低、小水疱 ; 3~4周瘢痕愈合  创面红白相间

• Ⅲ°烧伤：皮下组织，可深达肌肉骨骼
  

2.烧伤严重程度分度

• 轻度烧伤:II度面积<10%
  
• 中度烧伤:II度面积11%~30%或III度烧伤<10%
  
• 重度烧伤:II度面积31%~50%或III度面积11%~20%或总烧伤面积31%~50%
  
• 特重烧伤:II度面积>50%或II度面积>20%或总烧伤面积>50%
  

3.烧伤面积的计算
3 3 3 、(发部 面部 颈部)
5 6 7 、(双手 双前臂 双上臂)
13 13 1 、(躯干前 躯干后 会阴)
臀5 足7 小腿13 大腿21(成年女性臀6 足6)
儿童：头面部 9+(12-年龄) ; 双下肢 46-(12-年龄)
4.烧伤的补液治疗
①烧伤后及时补液者
第一天：(1.5×烧伤面积×体重)+基础2000
第二天：(上述括号内一半)+基础2000
输液方法：

• 第一天先快后慢：前8h一半，后16h补另一半
  
• 第二天24h内均匀输入
  
• 晶胶比1：0.5 (广泛深度伤和小儿烧伤则1：1)
  

②烧伤后延迟补液者(入院时已明显休克)
第一天：(1.3×2×烧伤面积×体重)+基础2000
第二天：(0.5×2×烧伤面积×体重)+基础2000
输液方法：

• 第一天先快后慢：前8h一半，后16h补另一半
  
• 第二天24h内均匀输入
  
• 晶胶比1：1
  

5.植皮术
①游离皮片

• 中厚——手背、关节
  
• 全厚——手掌、足底、面颈部
  

②皮瓣移植:神经、肌腱、骨关节外露

• 游离皮瓣——修复邻近或较远处的组织缺损
  
• 带蒂皮瓣——严重毁损性烧伤软组织严重缺损创面，无法用局部带蒂皮瓣修复
  

第十章 肿瘤

1.首选化疗的肿瘤→记忆为“大伯培养小林到高中”
大：大细胞淋巴瘤
伯：Burkitt淋巴瘤
培：胚胎性横纹肌肉瘤
养：恶性滋养细胞瘤
小：小细胞肺癌
林：急性淋巴细胞白血病
高：睾丸精原细胞瘤
中：中枢神经系统淋巴瘤
2.首选放疗的肿瘤→圣母多灵性
圣母：肾母细胞瘤
多：多发性骨髓瘤
林：淋巴造血系统肿瘤
性：性腺肿瘤
3.常见体表肿瘤
①皮肤乳头状瘤

• 乳头状疣 → 非真性肿瘤  不恶变
  
• 老年性色素疣       → 有可能癌变
  

②基底细胞癌与黑色素瘤
基底细胞癌→发展缓慢、恶性程度低、治愈率高
黑色素瘤   →发展迅速、高度恶性肿瘤 晚期卡介苗
③体表非真性肿瘤

• 乳头状疣
  
• 带状纤维瘤
  
• 皮脂腺囊肿（粉瘤，脂瘤）
  
• 腱鞘或滑液囊肿
  

④痣

• 皮内痣:表皮下，真皮层
  
• 交界痣:基底细胞层 (易恶变)
  
• 混合痔:皮内痣+交界痣
  

4.临床常用化疗药物有：

• 细胞毒素类：烷化剂（卡莫司汀、卡氮芥、洛莫司汀、环磷酰胺）
  
• 抗代谢类：去氧氟鸟苷、氟铁龙、5-氟尿嘧啶
  
• 抗生素类：放线菌素D、多柔比星、丝裂霉素
  
• 生物碱类：三尖杉酯碱、紫杉醇、长春新碱
  
• 激素类：氨鲁米特、甲他孕酮、他莫昔芬
  

5.细胞周期特异性药物
①G1期：门冬酰胺酶、肾上腺皮质类固醇
②S期：阿糖胞苷、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羟基脲、6-硫代鸟嘌呤
③G2期：博来霉素、平阳霉素
④M期：长春新碱、紫杉醇

第十一章 移植

1.超急性排斥反应(III型超敏反应):受者血液循环中已有供体特异性HLA抗体存在 或 ABO血型不合
①超急性排斥反应时间：移植后数分钟至数小时
②病理：小动脉壁纤维素样坏死+急性小动脉炎
2.急性排斥反应(最常见)
①发生急性排斥反应时间：未经治疗者此反应可发生在移植后数天内；经免疫抑制治疗者，可在数月或数年后突然发生
②病理特点：

• 细胞免疫为主，主要表现为间质内单个核细胞浸润
  
• 体液免疫为主，以血管炎为特征
  

细胞免疫(IV型超敏反应) ; 体液免疫(II型超敏反应)
3.慢性排斥反应:血管内膜纤维化，引起管腔狭窄
免疫抑制剂无效

先记下这些病例分析题很有用！

1.甲状腺手术：右侧喉返神经更容易损伤
2.腹股沟斜疝：右侧多见
3.原发性下肢静脉曲张or DVT :左侧多见
4.精索静脉曲张:左侧多见
5.肩周炎：左侧多见
6.发育型髋关节脱位：左侧多见

偶尔不老实

微信公众号：研联盟考研资料；周医生微信：A-medicare

吴司机

太棒了谢谢您

翰海归燕

谢谢您

老鼠走猫步

客气了，也就我复习时总结的

亦辰不变

太客气啦[捂脸]