外科学笔记—全篇干货

董满功

我是小楼，欢迎关注我！
目前正处于外科学学习部分，在这里我会免费分享自己制作的笔记，希望各位可以和我一起交流笔记制作和学习方法。今天先更无菌术部分，剩下的笔记制作完成后即更新。
目前更新了输血和外科休克的内容。我找找攻略，看能不能做一个目录，到时候看着方便。
新更一章，外科感染。
加更，第七章疼痛治疗和第十二章创伤
第二章 无菌术

一、总论
概念
1、无菌术：是针对微生物及感染途径所采取的一系列操作规范
2、灭菌和消毒：灭菌，指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。消毒，指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求消除或杀灭所有微生物。
第一节 手术器械、物品的灭菌、消毒法
（一）高压蒸汽灭菌～应用最多    手术器械、消毒衣襟及布类敷料
分类：下排气式和预真空式
为保证高压灭菌的效果，使用规定：

• 灭菌包裹的体积上限为：长40、宽30、高30cm
  
• 包扎不能过紧，不用绳扎
  
• 灭菌室内不宜排得过密。下排气式装载量为柜式容积的10%～80%；预真空式装载量为柜式容积的5%～90%
  
• 预置专用包内及包外灭菌指示纸带，达到灭菌要求，特殊包内卡和包外指示带即变黑
  
• 已灭菌物品应注明有效日期，通常为两周
  

（二）化学气体灭菌法—不耐高温湿热的医疗材料的灭菌，如电子仪器，各种内镜导管和橡胶制品

• 环氧乙烷气体法，有效期为半年
  
• 过氧化氢等离子体低温法，灭菌前物品应充分干燥
  

（三）煮沸法—金属器械，玻璃制品及橡胶制品
在水中煮沸100摄氏度并持续15～20分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭
（四）药液浸泡法—锐利手术器械，内镜
2%中性戊二醛，30min 达到灭菌效果，灭菌时间为10h
（五）干热灭菌法—玻璃粉剂油剂
（六）电离辐射法—Co60释放的伽马射线或加速器产生的电子射线
第二节 手术人员和病人手术区域的准备

• 术前准备
  

1、一般准备
帽子口罩洁净衣裤，指甲。手或臂部有破损或有化脓性感染时不能参加手术
2、外科手消毒
常居菌落和暂居菌落：存在于皮肤褶皱和毛孔等深部，称常居菌落，主要包括凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动菌属。暂居菌，多是来源于环境，松散附着于皮肤表面
手臂消毒包括清洁和消毒两部分
外科手消毒最常用的刷洗法，按一定的顺序刷洗手臂3min，可达到外科手消毒标准
七步洗手法：内外夹弓大力腕
3、穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法

• 病人手术区的准备
  

目的：清除手术切口处及其周围皮肤上的暂居菌，并抑制常居菌的转移，最大程度减少手术部位相关感染
如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可用汽油或松节油拭去
除局部麻醉外，手术前皮肤消毒应在麻醉后进行，传统的皮肤消毒法是用2.5%～3%碘酊擦涂手术区，待其干燥后以70%酒精擦涂两遍，脱去碘酊
消毒规范：

• 擦涂消毒剂时，应由手术中心部向四周擦涂。如为感染部手术，或为肛门区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已接触污染部位，不应返擦清洁处
  
• 手术区消毒范围包括手术切口周围15cm的区域
  

铺设无菌布单，目的是除显露手术切口所必须的最小皮肤区以外，覆盖非手术区，尽量减少手术中的污染，为手术操作提供充分的无菌平面。无菌巾四层或四层以上。
铺巾原则：先铺相对不洁净区（如下腹部或会阴），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将夹角夹住，以防移动
第三节 手术进行中的无菌原则
无菌操作规则：

• 个人无菌区为肩部以下、腰部以上的身前区（至腋中线）、双侧手臂。手术台及器械推车铺设无菌单后，台面范围也是无菌区
  
• 不可在手术人员的背后传递手术器械或物品。坠落到无菌巾或手术台以外的器械物品，按污染处理
  
• 手术中如果手术破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰到有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等已被浸湿，其无菌隔离作用已不再完整，应加盖干的无菌布单
  
• 手术前后清点器械、敷料
  
• 做皮肤切口及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次
  
• 切口边缘应以无菌大纱布垫覆盖
  
• 切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防或减少感染
  
• 在手术过程中，同侧手术人员应背对背转身到达另一位置
  
• 参观手术的人员不能过多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离，尽量减少在手术间的走动
  
• 手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口不能吹向手术台
  
• 所有参加手术的人员必须严格遵守无菌制度，人人应对无菌原则保持高度的责任感。对可疑被污染的物品，一律按污染处理
  

第四节 手术室的管理
特殊感染的消毒：气性坏疽、铜绿假单胞菌感染者术后，用40%甲醛+高锰酸钾熏蒸
乙肝、铜绿假单胞菌感染、开放性结核病人，所用器械应先以有效氯溶液浸泡60min，然后清洗、高压蒸汽灭菌



这是新更新的笔记，等到全科笔记完成后，我会进行整理，方便观看。需要的小伙伴可以私信我，笔记免费赠送。
第四章 输血
总论

• 促进外科发展的三大要素（麻醉、無菌術、輸血）
  
• 输血的作用：补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白和改善凝血功能
  

第一节 输血的适应症和注意事项
（一）适应症

• 大量失血
  
• 贫血或低蛋白血症
  
• 重症感染
  
• 凝血异常
  

（二）注意事项
输血前：核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血
输血时：应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理
输血完毕：观察病情，及早发现延迟型输血反应。输血后血袋应保留1天，以便必要时及时化验。
知识链接 “三查七对”是护理工作中必须注意的，主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。
三查：备药前查、备药中查、备药后查
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

第二节 输血的不良反应及其防治
发热反应；过敏反应；溶血反应；细菌污染反应；循环超负荷；输血相关急性肺损伤；输血相关性移植物抗宿主病；疾病传播；免疫抑制；大量输血的影响

• 发热反应—最常见早期不良反应
  

多发生发生于输血开始15min～2h内。主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至39～40摄氏度，同时伴有出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。症状持续30min～2h后逐渐缓解。
2.过敏反应
多发生于输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生。表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或寻麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。
3.溶血反应—最严重的输血并发症
典型的症状为病人输入十几毫升血型不合的血后立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰酸背痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生DIC及低血压引起肾血流减少继发少尿、无尿及急性肾衰竭。
术中病人无法自诉，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。
延迟性溶血反应（DHTR）多发生在输血后7～14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，一般症状不严重。其主要会引起全身炎症反应综合症，表现为体温升高或下降，心率失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周阻力下降甚至发生休克、ARDS，致多器官衰竭
4.细菌污染反应
病人反应程度依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而异。
严重可出现内毒素性休克（大肠埃希菌和铜绿假单胞菌）和DIC。临床表现有烦躁、高热、寒战、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克。也可出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿，致病人短期死亡
5.循环超负荷
常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人。表现为输血中或后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音。胸片可见肺水肿表现。
6.输血相关急性肺损伤
临床上TRALI（输血相关急性肺损伤）常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血性所致的ARDS难以辨别
7.输血相关性移植物抗宿主病
病人发病前常已有免疫力低下、低蛋白血症、淋巴细胞减少或骨髓抑制等异常。临床症状有发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染，发展恶化可致死亡

8.疾病传播

• 病毒和细菌性疾病可经输血途径传播
  
• 病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV）一型二型等；细菌性疾病如布氏杆菌病等。其他还有梅毒、疟疾等。                无菌术
  
• 以输血后肝炎和疟疾多见。
  
• 预防措施：a.严格掌握输血适应症；b.严格进行献血员体检；c.在血制品生产过程中采取有效手段灭活病毒；d.自体输血
  

9.免疫抑制
输血可使受血者的非特异性免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。
输血所致的免疫抑制同输血的量和成分有一定关系——少于或等于三个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，而输注异体全血或大量红细胞液则影响较大
10.大量输血的影响
大量输血后（24h内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输血量超过4000ml）可出现：1）低体温（因输入大量冷藏血）；2）碱中毒（枸橼酸钠在肝内转化成碳酸氢钠）；3）低钙血症（大量含枸橼酸钠的血制品）；4）高钾血症（一次性输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低温）等变化
当临床有出血倾向及DIC表现时，应及时补充新鲜冰冻血浆，必要时补充冷沉淀及浓缩血小板
多数体温正常、无休克者可以耐受而不必补钙，提倡检测血钙下给予补充钙剂，首选10%葡萄糖酸钙
第三节 自体输血
概念：是收集病人自身血液后在需要时进行回收。优点既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播。
（一）回收式自体输血
收集血液经抗凝、过滤后回输。回收的洗涤红细胞的变形和携氧能力也远强于库存血，回输后可立即起到氧传递的作用
（二）预存式自体输血
对无感染且血细胞比容HCT>=30%的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术的前一个月开始采血，每3～4d一次，每次300～400ml，直到术前3天为止。
术前自体输血者需每日补充铁剂、维C、叶酸和给予营养支持
（三）稀释式自体输血
指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量3～4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量。
手术中输血量超过300ml时可回输自体血，应先输最后采的血液。因为最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多，宜在最后输入
自体输血的禁忌症：1）血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；2）血液可能受肿瘤细胞污染；3）肝、肾功能不全的病人；4）已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；5）有脓毒血症或菌血症者；6）胸、腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔中存留过久者
第四节 血液成分制品
常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类
（一）血细胞成分
红细胞制品、白细胞制品、血小板制品
（二）血浆成分

• 新鲜冰冻血浆是全血采集后6h内分离并立即置于-20～-30摄氏度条件下保存的血浆
  
• 冰冻血浆：新鲜冰冻血浆保存1年以上，5年以内为普通冰冻血浆。也可是全血有效期内分离并置于-30度条件下保存的血浆
  
• 冷沉淀
  

是FFP在4度融解时不融的沉淀物
每20～30ml内含纤维蛋白原（至少150mg）和八因子及血管性假血友病因子vW因子
主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症
（三）血浆蛋白成分       包括白蛋白制剂、免疫球蛋白及浓缩凝血因子
1.白蛋白制剂
常用20%的浓缩白蛋白液，可在室温下保存，体积小，便于携带与运输
稀释至5%应用时能提高血浆蛋白水平且可用于补充血容量；直接应用有脱水风险，适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症
2.免疫球蛋白
静脉注射丙种球蛋白用于低球蛋白血症引起的重症感染
3.凝血浓缩因子
用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏症
第五节 血浆代用品
概念：是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。
临床常用右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂

第五章 外科休克

第一节 总论
休克：是有效循环血流量减少，组织灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程
1.治疗休克的关键环节是重新建立氧的供需平衡和维持正常的细胞功能
2.休克的本质是组织细胞氧供不足和需求增加
3.休克的特征是产生炎症介质
分类：低血容量性休克、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类
【病理生理基础】
一，微循环的变化
收缩期——扩张期——衰竭期
（1）收缩期微循环因前括约肌收缩所致“只出不进”，血流减少，组织处于低灌注缺氧状态。
血管变化：内脏小动静脉血管及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，结果使外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回流和血容量部分补偿。
内分泌途径：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感-肾上腺素轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素-血管紧张素分泌增加等环节，引起心跳加速、心排增加以维持循环相对稳定；又通过选择性收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要脏器的有效灌注
（2）微循环扩张期毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因低敏感性处于收缩状态，导致微循环“只进不出”。结果是，血液滞留在毛细血管内，使其静水压力升高，加上毛细血管壁通透性增强，使血浆外渗，血液浓缩和血液黏稠度增加，回心血量进一步降低，心排继续下降，心脑器官灌注不足。
变化过程：微循环因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状况，出现能量不足，乳酸类产物蓄积和舒血管介质如组胺、缓激肽等释放
（3）微循环衰竭期进入不可逆性休克
变化过程：DIC血液高凝状态微血栓形成
由于组织缺乏血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺能量的状态，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体酶内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自融并损害周围其他细胞。
二，代谢改变
（1）无氧代谢引起酸中毒
（2）能量代谢障碍
应激状态：脂肪代谢分解增强成为危重病人获取能量的主要来源
蛋白质作为底物被消耗，具有特殊功能的酶类蛋白质被分解后，则不能完成复杂的生理过程，进而导致多器官功能衰竭。
变化过程：创伤和感染使机体处于应激状态，交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，使机体儿茶酚胺和肾上腺皮质激素明显升高。抑制蛋白合成，促进蛋白分解，以便为机体提供能量和合成急性期蛋白；促进糖异生，抑制糖降解，导致血糖水平升高。
三，炎症介质释放和缺血再灌注损伤
瀑部样连锁放大反应
细胞膜上离子泵功能障碍，表现为细胞内外离子及体液分布异常：钠、钙离子进入细胞不能排出，钾离子在细胞外无法进入，导致血钠降低，血钾升高，细胞外液进入细胞内，引起细胞外液减少和细胞肿胀，死亡。
四，内脏器官的继发性损害
肺，心，脑，肾，肝，胃肠道
【临床表现】
1，休克代偿期
皮肤苍白，四肢厥冷，精神紧张，兴奋或烦躁不安，心率加快，脉压小，呼吸加快，尿量减少
2，休克失代偿期
神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷；出冷汗，口唇肢端发绀；脉搏细速，血压进行性下降。严重时，脉博摸不出，血压测不出，少尿或无尿。
【诊断】
关键是早发现早分期。
1，凡遇到危险因素即考虑并发休克可能
2，临床观察中，对于有出汗，兴奋，心率加快，脉压小或尿少等症状者，应疑似休克
3，若病人出现神志淡漠，反应迟钝，皮肤苍白，呼吸浅快，收缩压降至90mmH以下及少尿或无尿者，则标志病人以进入休克失代偿期。
表格——休克的临床表现和程度
【休克的检测】
1，一般监测
（1）精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反应
（2）皮肤温度，色泽：是体表灌流情况的标志
（3）血压：通常认为收缩压小于90mmHg，脉压小于20mmHg是休克存在的表现；血压回升，脉压增大是休克好转的表现
（4）脉率
（5）尿量；是反应肾血液灌注情况的重要指标。尿量小于25ml/h，比重增加者表明肾血管收缩和供血量不足；血压正常但尿量仍少且尿比重低者提示急性肾衰；好转标志，尿量维持在30ml/h以上。
2，特殊检测
（1）中心静脉压
（2）动脉血气分析
（3）动脉血乳酸盐测定
（4）DIC的监测
（5）应用Swan-Ganz漂浮导管可测得心排量（CO），并计算心脏指数，反应心排血量及外周血管阻力，同时可测得肺动脉压和肺毛细血管楔压，可反应肺静脉，左心房和左心室的功能状态。
【治疗】
重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是为了防止多器官功能不全综合症
1，紧急治疗
积极处理原发病因；体位变化（头和躯干抬高20～30度，下肢抬高15～20度体位，以增加回心血量）；及早建立静脉通路，并用药维持血压；早期予以鼻管或面罩吸氧；注意保温
对危重或创伤病人的处理中，掌握原则：保证呼吸道通畅；及时控制活动性出血；手术控制出血的同时予血制品及一定量晶体液扩容
2，补充血容量
是纠正休克引起的组织低灌流和缺氧的关键。
晶体液是容量复苏的第一线选择，大量液体复苏时可联合应用人工胶体液，必要时输成分血。
早期达标治疗，为休克诊断最初6h黄金时段，进行积极输液复苏，以尽快恢复最佳心搏量，稳定循环功能和组织氧供。
3，积极处理原发病
4，纠正酸碱平衡失调
生理原因：酸性内环境对血管平滑肌，心肌和肾功能均抑制
原则上宁酸毋碱；休克早期不主张使用碱性药物；碱性药物为5%NaCO3
5，血管活性药物的应用
（1）血管收缩剂
多巴胺，去甲肾上腺素和间羟胺
（2）血管扩张剂
分为阿尔法受体阻滞剂和抗胆碱能药。
前者包括酚妥拉明，酚明，能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环阻滞并增加左室收缩力；后者包括阿托品，山茛菪碱。
临床常用的是山茛菪碱，可使血管舒张，从而改善微循环；通过抑制花生四烯酸代谢，降低白三烯，前列腺素的释放而保护细胞，是良好的细胞膜稳定剂。多用于感染性休克的治疗。
（3）强心剂
包括兴奋阿尔法和贝塔肾上腺素能受体兼有强心功能的药物，如多巴胺和多巴酚丁胺等。
通常在 输液量已充分但动脉压仍低，而CVP检测提示前负荷已足够的情况下，可使用。
休克时血管活性药物的选择应该结合当时的病情，如休克早期主要病情与毛细血管前微血管痉挛有关；后期则与微静脉和小静脉痉挛有关。
6，治疗DIC改善微循环
抗凝药物，肝素，阿司匹林
7，皮质类固醇和其他药物的应用
皮质类固醇主要作用：1）阻断阿尔法受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；2）保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；3）增强心肌收缩力，增加心排血量；4）增进线粒体功能和防止白细胞凝集；5）促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。
一般主张应用大剂量。

第二节 低血容量性休克
【分类】失血性/创伤性。主要表现：CVP降低，回心血量减少，心排下降所造成的低血压；经神经内分泌机制所引起的外周血管收缩，血管阻力增加和心率加快；以及由微循环障碍造成的组织损害和器官功能不全。
【治疗】此型休克的关键是及时补充血容量，治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。
一，失血性休克
病因：通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即发生休克。
治疗：主要包括补充血容量和积极处理原发病、控制出血两个方面
1.补充血容量
液体种类的选择，原则是首先经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液（如第三代的羟乙基淀粉），最快输注胶体液更容易恢复血管内容量和维持血液流力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，持续时间长。
可根据血压和脉率变化来估计失血量：
表-中心静脉压与补液的关系
2.止血
若病人对原始的补液反应很差，有可能是活动性出血。
对于肝脾破裂，急性活动性上消化道出血病例，应强调的是在恢复血容量的同时积极进行手术准备，实施急性手术止血
二，创伤性休克
【病理生理】缺血再灌注损伤诱发相关分子模式（DAMPs）激活，并与细胞表面受体结合，引起细胞内信号传递并呈级联放大效应，最终导致多种细胞因子和化学因子的释放，发生休克。
【治疗重点】及时控制全身炎症反应的进步恶化
措施包括：（1）控制出血，扩容，纠正组织缺血，正确适时地处理损伤的软组织等。；（2）适当给予镇痛，镇静剂；（3）妥善临时固定（制动）受伤部位；（4）对危及生命的创伤如开放性或张力性气胸，连迦胸等，应作必要的紧急处理

第三节 感染性休克
概念：是机体对宿主-微生物应答失衡的表现。常继发于革兰阴性杆菌为主，如急性腹膜炎，胆道感染，绞窄性肠梗阻及泌尿系统感染等，也称内毒素血症。
【全身炎症反应综合症】革兰阴性菌内毒素与体内补体，抗体或其它成分结合，刺激交感神经引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞，促使组胺，激肽，前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放而引起。最终导致微循环障碍障碍，代谢紊乱及器官功能不全
【SIRS的诊断标准是】1）T〉38或〈36；
                                  （2）心率〉90次/分
                                  （3）呼吸急促〉20次/分或过度通气，PaCO2〈4.3k
                                  （4）白细胞计数〉12*10（9）/L或〈4*10（9）/L

• 感染性休克是以下三种情况同时存在：SIRS；细菌学感染的证据【可以是细菌培养阳性和临床感染证据】；休克的表现
  
• 感染性休克的血流动力学分类：
  

高动力型：暖休克，病人皮肤病比较温暖。外周血管扩张，阻力降低，心排血量正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。
低动力型：冷休克，病人皮肤湿冷。（地排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排血量减少。
【治疗】
1.补充血容量
输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液，血浆或全血，恢复足够的循环血量。
2.控制感染
主要措施是应用抗菌药物和处理原发病灶。
国际2016年版集束化治疗建议，脓毒血症或感染性休克病人治疗的抗生素使用时间提倡到1h
腹腔内感染多数情况下以肠道的多种致病菌感染为主，可考虑选用碳青霉烯类抗生素，第三代头孢素，抗厌氧菌药等。
3.纠正酸碱平衡
常伴严重的酸中毒。可用5%碳酸氢钠治疗
4.心血管活性药物的应用
感染性休克时，心功能常损害。改善心功能可给予强心苷（毛花苷丙），贝塔受体激活剂多巴酚丁胺。
5.皮质激素治疗
糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。
限早期，用量宜大，维持不宜超过48h。否则，有发生急性胃黏膜损损害和免疫抑制等严重并发症
6.其他治疗
营养支持，对并发的DIC，重要器官功能障碍的处理
第六章 外科麻醉
第一节 概述
1.麻醉：指应用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，从而消除手术时的痛苦
2.麻醉学时临床医学的分支，主要包括临床麻醉、重症治疗、急救复苏和疼痛治疗四个部分
3.麻醉学的理论和技术，包括术前对病人的评估、人工气道的建立、器官功能的检测、心肺复苏和疼痛治疗
第二节 麻醉前准备和麻醉前用药
一、麻醉前评估
（一）病史采集
现病史、既往史、个人史、手术及麻醉史、治疗用药史、过敏及家族史，并进行全身回顾，对可能增加麻醉风险的因素进行预防。青眼病患者慎用阿托品，服用单胺氧化酶抑制剂者慎用哌替啶
（二）体格检查
术前，重点为病人的生命体征、一般情况、气道、心肺功能、脊柱和神经系统等，并视临床状况及手术类型进行系统查体
1.充分的气道评估是保证麻醉中气管插管和呼吸维持顺利的关键步骤。
包括面罩通气和气管插管条件评估两部分。
（1）面罩通气
危险因素包括面罩贴合困难、肥胖、无牙、高龄等
（2）气管插管困难程度评估
主要指标为张口度、Mallampati分级、甲颏间距、颈部活动度及下颌骨水平支长度
2.对合并内外科疾病的患者应进行有针对性的系统查体
（三）实验室检查
常规+对症
（四）体格状态评估分级（ASA）
6确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术
[x]手术耐受力：1～2可以耐受；3病人器官功能在代偿范围，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚能耐麻醉；4病人器官功能代偿不全，麻醉和手术风险很大，即使术前充分准备，围术期死亡率仍很高；5为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术
[x]病情越重，发生心搏骤停的可能性越大，死亡率也越高：对围术期心搏骤停和ASA分级的分析表明，大多数围术期心搏骤停病例发生于3～4级病人，其复苏后存活率为48%；发生于1～2级者约占心搏骤停总数的25%，复苏后存活率为70%
（五）合并疾病的麻醉前评估
麻醉前应根据手术风险的大小进行充分评估，及时纠正可逆因素，使病人以最佳状态应对手术
二、麻醉前准备
（一）纠正或改善病理生理状态
（二）心理方面的准备
（三）胃肠道的准备
【原因】
择期手术前应常规排空胃，以免围术期间发生问胃容物的反流误吸，及由此而导致的窒息和吸入性肺炎
【一般认为】
[x]择期手术病人，无论选择何种麻醉方法术前都应禁食消化固体食物或非母乳至少6小时；禁食油炸食物、富含脂肪或肉类食物至少8小时；如果对以上食物摄入量过多，胃排空时间可延长，应适当延长禁食时间。
[x]新生儿、婴幼儿禁母乳至少4小时，易消化固体食物、非母乳或婴儿配方奶至少6小时。
[x]所有年龄病人术前2小时可饮用少量清水，包括饮用水、果汁（无果肉）、苏打饮料、清茶和纯咖啡，但不包括酒精饮料
[x]急症病人如饱胃又急需手术者，无论选用全麻，还是区域阻滞或椎管内麻醉，都有发生呕吐和误吸的危险
（四）麻醉用品、设备及药品的准备
[x]无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品
[x]麻醉期间除必须监测病人的生命体征，如血压、心电图和脉搏氧饱和度外，还应根据病情和条件，选择适当的监测项目。
[x]麻醉实施前，再次核对设备、用具、药物；病人基本信息和手术单
术中核对药品后使用
（五）知情同意
时间：术前
内容：采取的麻醉方式、围术期可能发生的各种意外情况及并发症和围术期可能发生的各种意外情况及并发症和手术前后的注意事项
最后：签署知情同意书
三、麻醉前用药
（一）目的
1.消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪；增强全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用；对不良刺激可产生遗忘作用
2.提高病人的痛阈，缓解或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛
3.消除因手术或麻醉引起的不良反应，特别是迷走神经反射，抑制交感神经兴奋以维持血流动力学稳定
（二）药物选择
麻醉前用药一般在麻醉前30～60min肌内注射
根据麻醉方法和病情选择
（三）常见药物
第三节 全身麻醉
定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。
抑制：抑制的程度和血液内的药物浓度有关，并且可以调节。完全可逆：药物代谢或从体内排出后，病人的神志和各种反射逐渐恢复
一、全身麻醉药的实施
（一）全身麻醉的诱导
全麻诱导期：指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管
全麻诱导的方法：
1.面罩吸入诱导法
2.静脉诱导法

第七章 疼痛治疗

第一节 概述
疼痛：是人类大脑对机体组织损伤或可能导致组织损伤的刺激所产生的一种不愉快的主观感觉
伤害感受：丧失意识（如昏迷）的病人对组织机体损害或伤害性刺激的反应
疼痛评估方法：1）VAS视觉模拟评分法；2）NRS数字评价量表
第二节 疼痛对生理的影响
第三节 慢性疼痛治疗
名词解释
1.慢性疼痛：指疼痛持续超过疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间9或疼痛复发持续超过一个月；或疼痛持续时间超过3个月）
2.霍纳综合症：
一、治疗疼痛的常用方法
（一）药物治疗——最基本、最常用
1.解热镇痛药
2.麻醉性镇痛药
3.抗癫痫药
4.抗抑郁药
5.糖皮质激素类药物
（二）神经阻滞——一般选用长效局麻药
对癌症疼痛、顽固性头痛（如三叉神经痛）可采用无水乙醇或5%～10%苯酚，或采用物理方法如射频热凝或冷冻等，以达到长期止痛目的
交感神经阻滞治疗带状疱疹，不但可以解除疼痛，使皮疹迅速评估消退，而且还可降低后遗神经痛的发生率。
常用方法：星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞
1.星状神经节阻滞
2.腰交感神经阻滞
（三）椎管内药物治疗
1.蛛网膜下腔注药
2.硬脊膜外间隙注药
（1）糖皮质激素
（2）阿片类受体
（3）局麻药
（四）痛点治疗
（五）针灸治疗
（六）推拿治疗
（七）物理治疗
（八）经皮神经电刺激疗法
（九）心理疗法
二、癌痛治疗
（一）癌痛的三阶梯疗法
癌痛三阶梯止痛治疗原则：
1.按时给药：下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。
2.用药个体化：止痛药物的使用剂量应坚持从小到大的原则。能使疼痛明显减轻甚至消失，即为最佳剂量。
3.口服给药：口服用药，无创、方便、安全、经济。可以明显减少病人用药后所产生的精神依赖性和身体依赖性。
4.按阶梯给药：即轻度疼痛时，使用非阿片类药物，常用解热镇痛药和辅助性药物;中度疼痛时，使用弱阿片类药物、非阿片类药物和辅助性药物;重度疼痛时，使用强阿片类药物、非阿片类药物和辅助性药物。
（二）椎管内给注药
1.硬膜外间隙注入吗啡
2.蛛网膜下隙内注入神经毁损性药物
（1）苯酚
（2）无水乙醇
（三）放疗、化疗和激素治疗
癌症晚期止痛：放疗和化疗用于对其敏感的癌瘤，可使肿块缩小，减少由于其压迫和侵犯神经组织引起的疼痛
放疗：精原细胞癌、鼻咽癌、小细胞肺癌等。对骨转移癌瘤放疗效果明显
化疗：乳癌、睾丸癌、卵巢癌等，肝动脉插管化疗对治疗肝癌有效
激素疗法：用于激素依赖性肿瘤，例如雄激素和孕激素用于晚期乳癌，雌激素用于前列腺癌，起止痛作用。
第四节 术后疼痛

（一）硬膜外镇痛
镇痛药：吗啡
作用途径：透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体
不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制
（二）病人自控镇痛（PCA）
1.分类：病人自控静脉镇痛；病人自控硬膜外镇痛
2.常用术语
负荷剂量：指PCA迅速达到无痛所需要血药浓度，即最低有效镇痛浓度所需药量
单次剂量：是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量
锁定时间：是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令
背景剂量：为设定的持续给药量
3.注意
PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等
PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用
第七章 疼痛治疗
第一节 概述
疼痛：是人类大脑对机体组织损伤或可能导致组织损伤的刺激所产生的一种不愉快的主观感觉
伤害感受：丧失意识（如昏迷）的病人对组织机体损害或伤害性刺激的反应
疼痛评估方法：1）VAS视觉模拟评分法；2）NRS数字评价量表
第二节 疼痛对生理的影响
第三节 慢性疼痛治疗
名词解释
1.慢性疼痛：指疼痛持续超过疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间（或疼痛复发持续超过一个月；或疼痛持续时间超过3个月）
2.霍纳综合症：
一、治疗疼痛的常用方法
（一）药物治疗——最基本、最常用
1.解热镇痛药
2.麻醉性镇痛药
3.抗癫痫药
4.抗抑郁药
5.糖皮质激素类药物
（二）神经阻滞——一般选用长效局麻药
对癌症疼痛、顽固性头痛（如三叉神经痛）可采用无水乙醇或5%～10%苯酚，或采用物理方法如射频热凝或冷冻等，以达到长期止痛目的
交感神经阻滞治疗带状疱疹，不但可以解除疼痛，使皮疹迅速评估消退，而且还可降低后遗神经痛的发生率。
常用方法：星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞
1.星状神经节阻滞
2.腰交感神经阻滞
（三）椎管内药物治疗
1.蛛网膜下腔注药
2.硬脊膜外间隙注药
（1）糖皮质激素
（2）阿片类受体
（3）局麻药
（四）痛点治疗
（五）针灸治疗
（六）推拿治疗
（七）物理治疗
（八）经皮神经电刺激疗法
（九）心理疗法
二、癌痛治疗
（一）癌痛的三阶梯疗法
癌痛三阶梯止痛治疗原则：
1.按时给药：下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。
非按需给药
2.用药个体化：止痛药物的使用剂量应坚持从小到大的原则。能使疼痛明显减轻甚至消失，即为最佳剂量。
3.口服给药：口服用药，无创、方便、安全、经济。可以明显减少病人用药后所产生的精神依赖性和身体依赖性。
4.按阶梯给药：即轻度疼痛时，使用非阿片类药物，常用解热镇痛药和辅助性药物;中度疼痛时，使用弱阿片类药物、非阿片类药物和辅助性药物;重度疼痛时，使用强阿片类药物、非阿片类药物和辅助性药物。
（二）椎管内给注药
1.硬膜外间隙注入吗啡
2.蛛网膜下隙内注入神经毁损性药物
（1）苯酚
（2）无水乙醇
（三）放疗、化疗和激素治疗
癌症晚期止痛：放疗和化疗用于对其敏感的癌瘤，可使肿块缩小，减少由于其压迫和侵犯神经组织引起的疼痛
放疗：精原细胞癌、鼻咽癌、小细胞肺癌等。对骨转移癌瘤放疗效果明显
化疗：乳癌、睾丸癌、卵巢癌等，肝动脉插管化疗对治疗肝癌有效
激素疗法：用于激素依赖性肿瘤，例如雄激素和孕激素用于晚期乳癌，雌激素用于前列腺癌，起止痛作用。
第四节 术后疼痛

（一）硬膜外镇痛
镇痛药：吗啡
作用途径：透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体
不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制
（二）病人自控镇痛（PCA）
1.分类：病人自控静脉镇痛；病人自控硬膜外镇痛
2.常用术语
负荷剂量：指PCA迅速达到无痛所需要血药浓度，即最低有效镇痛浓度所需药量
单次剂量：是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量
锁定时间：是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令
背景剂量：为设定的持续给药量
3.注意
PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等
PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用

第十一章 外科感染

第一节 概论
1.感染：是病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应
2.非特异性感染和特异性感染
非特异性感染又称化脓性感染或一般性感染，常见如疥、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、链球菌等。
特异性感染如结核，破伤风，气性坏疽，念珠菌病等
3.外科感染病程分类：在三周以内为急性感染，超过2个月为慢性感染，中间为亚急性感染。
发生条件分类：机会性感染，二重感染（菌群交替），医院内感染
4.外科感染的发生：与病原体的数量与毒力有关。
引发感染的条件是局部或全身免疫力下降。
外科感染处理的关键在于控制感染源和合理应用抗菌药物。
外科治疗的基本原则：去除感染灶，通畅引流，抗菌药物不能代替引流等外科处理。

第二节 浅部组织细菌性感染
一，疥与痈
【病因与病理】


【临床表现】
1.疖
好发部位：头面部，颈项和背部
发展：初始局部皮肤红肿痛小硬结（直径小于2cm）；肿痛范围扩大，小硬结中央组织坏死软化，出现黄白色脓栓，触之波动；可自行脱落，破溃，待脓液流尽后炎症逐步消退愈合。
不同部位多发疖或在一段时间反复发生疖，称为疖病，与病人抗感染能力低（如有糖尿病）或皮肤不洁有关
2.痈
好发人群：中老年人，大部分合并糖尿病。
好发部位：皮肤较厚的项部和背部，俗称"对口"和"搭背"
发展：起初局部小片皮肤硬肿，热痛，肤色暗红（红肿热痛），其中可有数个凸出或脓点，伴畏寒，发热，食欲减退和全身不适，但较一般疼痛较轻；病变范围增大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重；病变部位脓点增大，增多，中心可见坏死脱落，破溃流脓，使疮口呈蜂窝状。周围皮肤因组织坏死呈紫褐色，疮口因肉芽增生较少见，难以自行愈合。
3.危险三角区
颌面部疖痈十分危险，位于鼻，上唇及周围“危险三角区”，称为面疖和唇痈。特别是当处理不当或是被挤碰时，病菌可经内眦静脉，眼静脉进入颅内和海绵状静脉窦，引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，寒战，高热，头痛，呕吐，昏迷甚至死亡。
【诊断与鉴别】
皮脂囊肿（粉瘤）感染，痤疮感染
【预防和治疗】
1.局部处理
疖初期可敷用鱼石脂，黄金散，雨露散。见脓头或触及波动，碘附消毒，针挑。禁忌挤压。
出脓敷碘附湿纱条。
痈初期仅有红肿可用50%硫酸镁湿敷或外敷上述中药。切开引流：在静脉麻醉下作“+”或“++”形切口切开引流，切口线应达到病变边沿健康组织，深度须达到痈的基地部（深层筋膜），清除已化脓和尚未成脓，但已失活的组织，在脓腔内填塞生理盐水，碘附或凡士林纱条，外加干纱布绷带包扎。较大的皮肤创面难以覆盖者，可在肉芽组织长好后预行植皮加以修复。




2.药物处理
痈和出现头疼、发热、全身不适等症状的疖，特别是面部疖和唇痈，并发急性淋巴炎，淋巴管炎时，可选用青霉素类或头孢菌素类抗菌药物，应用清热解毒中药方剂。有糖尿病史者应给予胰岛素或降血糖类药物。
二，急性蜂窝组织炎
【病因和病理】
致病菌：主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌或其他型链球菌
急性蜂窝组织炎是发生在皮下，筋膜下，肌间隙或深部蜂窝组织的急性，弥漫性，化脓性感染。
病理过程：由于溶血性链球菌感染后可释放溶血素，链激酶和透明质酸等，炎症不易局限，与正常组织分界不清，扩展迅速，在短期内可引起广泛的皮下组织炎症，渗出，水肿，导致全身炎症反应综合症（SIRS）和内毒素血症，但血培养阴性。若为金葡菌引起者，则因细菌产生的凝固酶作用而病变局限。
【临床表现】
表部：起初患处红肿热痛，继之炎症迅速沿皮下向四周扩散，肿胀明显，疼痛剧烈。指压可稍褪色，边界不清，可出现不同大小水疱，病变部位引流淋巴管常有肿痛。
深部：皮肤病状并不明显，常因病变在深部而影响诊治，多有寒战，高热，头痛乏力等全身症状；严重时体温极高或极低，甚至有意识改变等严重中毒表现。


【预防和治疗】
1.抗菌药物
可用青霉素或头孢菌素类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑
2.局部处理


3.对症处理
三，丹毒
【病因和病理】
细菌感染：乙型溶血性链球菌
病理：侵袭感染皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症
好发部位：下肢及面部，大多常先有病变远端皮肤或粘膜的某种病损，如足趾皮肤损伤，足癣，口腔溃疡，鼻窦炎等。
【临床表现】
起病急，初期即有畏寒发热、头痛、全身不适等；表现为片状微隆起的皮肤红疹，色鲜红，中间稍淡，边界清楚，可有水疱，局部有烧灼样疼痛；病变向外周扩展时，中央红肿消退而转变为棕黄。附近淋巴结常肿大，有触痛，病情加重可出现全身性脓毒血症。
丹毒可因病变复发而导致淋巴管阻塞，淋巴管淤滞。最终形成淋巴水肿，肢体肿胀，局部皮肤粗厚，甚至"象皮肿"。
【预防和治疗】
注意卧床休息，抬高患肢。局部皮肤可用50%硫酸镁湿敷。全身应用抗菌药物，如静脉滴注青霉素，头孢菌素类敏感抗生素。最敏感为青霉素。
四，浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎
【病因和病理】
细菌感染：金葡菌，乙型溶血性链球菌
病理过程：从皮肤、黏膜破损处或其他感染灶侵入淋巴系统，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，属非化脓性感染
分类：淋巴管炎分为深层和浅层。急性淋巴管炎在浅层皮下结缔组织层内沿淋巴管蔓延，表现为丹毒（网状淋巴管炎）与浅层管状淋巴结炎，而其深层病变深在隐匿。
好发部位：浅部急性淋巴结炎好发部位在颌、颈部、肘内侧、腹股沟或國窝，感染于口咽炎症、足癣、皮损、各种皮肤、皮下化脓性感染和引流区域的淋巴管炎。
【临场表现】
“红丝疔”：中医上，为管状淋巴管炎浅部病变，表皮下可见红色条线，有触痛，扩展时红线向近心端延伸。深部不出现红线，可有条形触痛带。
【鉴别诊断】
深部淋巴管炎与急性静脉炎：后者也有皮肤下索条状触痛，延静脉走行分布，长与外周血管内长期留置导管或输注刺激性药物有关。
【预防和治疗】
1.着重治疗原发病灶
2.50%硫酸镁湿敷
3.局部麻醉，切开引流

第三节 手部急性化脓性细菌感染
【病因和病理】
主要致病菌：金葡菌（下同）
手部解剖结构：


一，甲沟炎和脓性指头炎



二，急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎


三，掌深间隙急性细菌性感染


第四节 脓毒症
*临床上常用菌血症的概念描述血培养阳性者，应注意与脓毒症的概念相区分
【病因】
1.导致脓毒症的原因包括：致病菌数量多，毒力强和机体免疫低下
2.一些潜在的感染途径：静脉导管感染；肠源性感染：危重病人肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内病原菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染
3.致病菌
革兰阴性菌，如大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，变形杆菌，克雷伯菌，肠杆菌等
革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠球菌（粪链球菌，屎肠球菌），化脓性链球菌等
厌氧菌，如脆弱拟似菌，梭状杆菌，厌氧葡萄球菌，厌氧链球菌等
真菌，如白色念珠菌，曲霉菌，毛霉菌，新型隐球菌等
【临床表现】
1）发热，可伴寒战；2）心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难；3）神志改变，如淡漠，烦躁，谵妄，昏迷；4）肝脾可肿大，可出现皮疹
【诊断】
通常使用脓毒症相关的序贯器官衰竭评分（SOFA），临床常用qSOFA，意为快速初步评价。
标准：当qSOFA〉=2分时，应进一步痈SOFA评估；
如感染导致病人SOFA比原基线水平高2分以上，表示病人存在器官功能障碍，可诊断脓毒症。
如脓毒症病人在充分液体复苏后仍使用血管活性药物维持平均动脉压〉=65mmHg，且伴血清乳酸浓度〉2mmol/L，即可诊断脓毒症休克。
脓毒症与脓毒症休克诊断流程图：


【治疗】
1.早期复苏
立即进行液体复苏。如有脓毒症典型的低灌注表现（急性器官功能障碍，低血压或高乳酸）或脓毒症休克，在最初3小时内应给予晶体液复苏；对需要使用血管活性药物的脓毒症休克病人，建议复苏初始目标为平均动脉压65mmHg
2.抗微生物治疗
一小时内启动静脉抗生素治疗
广谱抗生素
3.感染源控制
4.其他辅助治疗
第五节 有芽胞厌氧菌感染
名词解释
1.厌氧菌：是指一类只能在低氧分压的条件下生长，而不能在空气（18%氧气）和/或（10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌
2.厌氧菌分类：
有芽胞厌氧菌，包括破伤风梭菌，产气荚膜杆梭菌，肉毒梭菌和艰难梭菌等
无芽胞厌氧菌，包括革兰阳性或阴性的杆菌或球菌，如脆弱类杆菌，韦荣菌属，消化链球菌属等
一，破伤风梭菌
【病因】
创伤所造成的缺氧环境
【病理生理】
缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发展为增殖体，繁殖并释放外毒素，主要是痉挛毒素。菌体及其外毒素，在局部无明显病理表现，但痉挛毒素吸收至脊髓，脑干等处，与联络神经细胞的突触结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元失去中枢抑制而兴奋性加强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高，心率加快，体温升高，自汗。
【临床表现】
破伤风潜伏期一般为7～8天，潜伏期越短者，预后越差。
病程一般为3～4w
前驱症状：全身无力，头晕，头痛，咀嚼无力，局部肌肉发紧，扯痛，反射亢进等，
典型症状：在肌紧张性收缩（肌强直，发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌，颈，背，腹，四肢肌，最后为膈肌
相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭），蹙眉，口角下缩，咧嘴“苦笑”，颈部强直，头后仰；当背，腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，结合颈，四肢的曲膝，弯肘，半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。
上述症状可因轻微的刺激，如声，光，接触，饮水等诱发
病人死亡原因多为窒息，心力衰竭或肺部并发症
【诊断和鉴别诊断】
实验室检测难诊断破伤风。
破伤风的症状典型，诊断主要根据临床表现。
凡外伤史，不论大小，深浅，后伤后出现肌紧张，扯痛，张口困难，颈部发硬，反射亢进等均应考虑此病。
鉴别诊断：
1.化脓性脑膜炎：虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志有时不清；脑脊液·检查有压力增高，白细胞计数增多等
2.狂犬病：有被疯狗，猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛
3.其它：如颞下颌关节炎，子痫，癔病等
【预防】
破伤风疫苗
【治疗】
1.伤口处理
2.抗毒素应用
常用的是破伤风抗毒素（TAT），目的是中和游离毒素，只有早期毒素未与神经组织结合时应用有效
破伤风发病不能确保形成终生免疫
3.抗生素治疗
首选青霉素
也可给予甲硝唑
4.支持对症治疗
5.并发症的防治
主要并发症有窒息，肺不张，肺部感染
二，气性坏疽
【病因】
厌氧菌感染的一种，即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。此感染发展急剧，预后差。
引起本病的主要有产气荚膜梭菌，水肿杆菌，腐败杆菌，溶组织杆菌
【病理生理】
产生多种有害于人体的酶和外毒素。有的酶是通过脱氮，脱氨，发酵的作用而产生大量不溶性气体如硫化氢，氮等，积聚在组织间；有的酶能溶组织蛋白，使组织细胞坏死，渗出，产生严重水肿。
由于水，气夹杂，急剧膨胀，局部张力迅速增加，皮肤表面可变的如“木板样”硬。筋膜下张力急剧增加，从而压迫微血管，进一步加重组织的缺血，缺氧与失活，更有利于细菌繁殖生长，形成恶性循环。
此类细菌还可产生卵磷脂酶，透明质酸酶等，使细菌易于穿透组织间隙，快速扩散。
病变一旦开始，可沿肌束或肌群向上下扩展，肌肉转为砖红色，外观如熟肉，失去弹性。
如侵犯皮下组织，气肿，水肿与组织坏死可迅速沿筋膜扩散。活检可发现肌纤维间有大量气泡和大量革兰阳性粗短杆菌
【临床表现】
通常在伤后1～4日发病。
临床特点是病情急剧恶化，烦躁不安，夹有恐惧和欣快感；皮肤，口唇变白，大量出汗，脉搏快速，体温逐步上升。随着病情的发展，可发生溶血性贫血，黄疸，血红蛋白尿，酸中毒，全身情况可在12～24h内迅速恶化
病人常诉：疼痛加剧，止痛剂不能奏效；局部肿胀和创伤引起程度不成比例。
有时可见气泡从伤口冒出。可触及“捻发音”，皮下有积气。
由于局部张力，皮肤受压而变白，浅部静脉回流发生障碍，故皮肤表面可出现如大理石样斑纹。因组织分解，液化，腐败和大量产气（硫化氢等），伤口可有恶臭。
局部探查时，如属筋膜上型，可发现皮下脂肪变性，肿胀；如为筋膜下型，筋膜张力增高，肌肉切面不出血。
渗出物涂片染色可发现革兰阳粗大杆菌。X线照片检查常显示软组织间有积气
【诊断与鉴别诊断】
因病情发展急剧，重在早期诊断。重要依据是局部表现。实验室检查和X线片有助确诊。
诊断应与鉴别者：
1.组织间积气并不限于梭状芽胞杆菌的感染
2.一些兼性需氧菌感染如大肠埃希菌，克雷伯菌杆菌的感染也可产生一定的气体，但主要是可溶性ＣＯ2气体
3.厌氧性链球菌也可产气，但其所照成的损害是链球菌蜂窝组织炎，链球菌肌炎等，全身中毒症状较轻，发展较缓。
【预防】
预防的关键：尽早彻底清创，包括清除失活，缺血的组织，去除异物特别是非金属异物；对深而不规则的伤口要充分敞开引流，避免死腔存在；筋膜下张力增加者，应尽早切开筋膜减张等。对疑有气性坏疽的伤口可用3%的过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶液冲洗，湿敷。
上述病人应尽早使用大剂量青霉素或甲硝唑
【治疗】
1.急诊清创
2.应用抗生素
首选青霉素。大环内酯类（如琥乙红霉素，麦迪霉素）和硝唑类（如甲硝唑，替硝唑）也有一定疗效。氨基糖苷类抗生素（如卡那霉素，庆大霉素）对此类细菌已证实无效
3.高压氧治疗
提高组织间的含氧量，造成不适合厌氧菌生长繁殖的环境
4.全身支持治疗
包括输血，纠正水电解质失调，营养支持与对症治疗
第六节 外科应用抗菌原则
（一）抗菌药物合理使用的基本原则
1.尽早确认致病菌
2.选择最佳抗菌药物
3.制定合理的抗菌方案
a.给药途径
b.给药剂量
氨基糖苷类，喹诺酮类等剂量依赖型抗菌药，其杀菌效应和药物浓度相关，给药剂量宜偏向高限；大环内酯类，贝塔-内酰胺类等时间依赖型抗菌药，只要血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）
c.给药次数
d.疗程
抗菌药物一般在病人体温正常，白细胞计数正常，病情好转，局部病灶控制后停药
e.联合用药
指证：（1）病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；
（2）但一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染，如腹膜炎，盆腔炎，感染性心内膜炎，脓毒症等；
（3）需长时间用药，病原菌易产生耐药性的感染，如结核病，尿路感染等；
（4）减少个别药物剂量，降低毒性反应，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗深部真菌病
（二）围术期预防用药的原则
目的在于预防和减少手术相关的外科感染，包括术后切口感染，手术深部或腔隙的感染，和可能发生的全身感染。
预防使用抗生素的指证主要是清洁-污染手术和污染手术
1.清洁手术
手术野无污染，仅在以下情况中考虑用药：（1）手术范围大，时间长，污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生污染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术，眼内手术等；（3）异物植入手术；（4）病人为高龄或免疫缺陷者等高危人群
2.清洁-污染手术
指呼吸道，消化道，泌尿道和女性生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄生菌群，手术时间可能污染手术野造成感染，因此需预防应用抗生素
3.污染手术
指由于胃肠道，尿路，胆道液体大量溢出或开放性创伤等已造成手术野严重感染的手术，需预防应用抗生素
（三）抗菌药物在特殊人群中的应用
1.肾功能减退者
2.肝功能减退者
3.老年病人
老年病人肾功能呈生理性减退
4.新生儿病人
5.小儿病人
避免使用有耳，肾毒性的抗生素，如氨基糖苷类和万古霉素
四环类抗生素可致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿；喹诺酮类抗生素对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下未成年人
6.妊娠期病人
对胎儿和母体均无明显影响和致畸作用的药物，如贝塔-内酰胺类，适宜在妊娠期使用
对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素类，喹诺酮类，应避免使用
对胎儿及母体均有毒性的药物，如氨基糖苷类和万古霉素，应避免使用
7.哺乳期病人

第十二章创伤

第一节 创伤概论
狭义的创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍；而广义上讲，物理，化学，心理等因素对人体造成的伤害也可称之为创伤
【病理生理】
在致病因素作用下，机体迅速产生的各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体自身内环境的稳定。
1.局部反应
主要表现；局部炎症反应
病因：由于组织结构破坏，或细胞变性坏死，微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致
创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织，杀灭细菌及组织修复
2.全身反应
病因：致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。
神经衰弱内分泌：
（1）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴       （儿茶酚胺，肾上腺皮质激素，抗利尿激素，
（2）交感神经-肾上腺髓质轴              生长激素和胰高血糖素）
（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统      
由于神经内分泌系统的作用，伤后机体总体上处于分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖，蛋白质，脂肪分解加速，糖异生增加。
临床表现：伤后常出现高血糖，高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，从而出现负氮平衡状态。水电解质代谢紊乱可导致水，钠潴留，钾排出增多及钙磷代谢异常
3.组织修复和创伤愈合
组织间修复的基本方式：由创伤后增生的细胞和细胞间质再生增值，充填，连接或替代损伤后的缺损组织。
完全修复：理想的修复，组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能
不完全修复：创伤后常见的组织修复方式，即组织损伤不能由原来性质的细胞来修复，而是由其他性质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成的
（1）组织修复的基本过程
a.局部炎症反应阶段
b.细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段
c.组织塑形阶段
（2）创伤修复的类型
a.一期愈合
组织修复以原来的细胞为主，局部无感染，血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好
b.二期愈合
以纤维组织修复为主，多见于损伤程度重，范围大，坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口
（3）影响创伤愈合的类型
a.局部因素（伤口感染是最常见的因素）
b.全身因素
营养不良（蛋白质，维生素，铁，铜，锌等微量元素缺乏或代谢异常），大量使用细胞增殖抑制剂（如糖皮质激素等），免疫功能低下及全身性严重并发症（如多器官功能不全）等。
4.创伤并发症
（1）感染
（2）休克
早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症
（3）脂肪栓塞综合症
常见于多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍甚至呼吸功能不全
（4）应激性溃疡
（5）凝血功能障碍
主要是由于凝血物质消耗，缺乏，抗凝系统活跃，低体温和酸中毒等，常表现为出血倾向。
“死亡三联征”，凝血功能障碍，低体温和酸中毒，是重伤创伤死亡的重要原因之一
（6）器官功能障碍
（7）创伤后应激障碍
经历创伤事件后，延迟出现和（或）长期持续的精神障碍

第二节 创伤的诊断与治疗
【诊断】
诊断创伤主要是明确损伤的部位，性质，程度，全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及程度
1。体格检查
（1）初步检查：目的是快速判断是否存在威胁生命和肢体安全的状态，一般可按照“ABCDEF”的顺序进行检查
A，判断气道是否通畅，“听，看，检”法。听判断是否有异常呼吸音（如听到鼾声则提示有舌后坠）；看头面部是否可见开放伤；检察伤员是否有呼吸困难，急促和烦躁不安等
B，是指评估呼吸是否正常，是否有张力性气胸和开放性气胸
C，判断有无致命性大出血和失血性休克等
D，是评估中枢神经系统有无障碍
E，是指暴露病人身体，已利全面充分估计病情，并评估现场救治环境是否安全
F，指评估有无骨折
（2）详细检查（二次评估）
可按“CRASH PLAN”的检查程序，即心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经的顺序检查
（3）伤口检查
2.创伤检查的注意事项
（1）发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，须立即进行抢救，不能因为单纯检查而耽误抢救时机
（2）检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行
（3）重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐隐蔽的损伤
（4）接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟
（5）一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊
（6）对于严重创伤伤员，只有当伤员生命体征相对平稳时，才能进行CT等影像学检查，以防伤员在检查时发生生命危险
【治疗】
1.急救
目的是挽救生命和稳定伤情
必须优先抢救的急症主要包括：心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等。
常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运等。
（1）复苏
胸外按压，人工呼吸；呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸；除颤
（2）通气
造成呼吸道阻塞的原因主要有：a.颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等；b.重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道；c.吸入性损伤时，喉及气道黏膜水肿；d.肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤
通气常用的方法有：手指掏出；抬起下颌；环甲膜穿刺或切开；气管插管；气管切开
（3）止血
指压法；加压包扎法；填塞法；止血带法；包扎；搬运
2.进一步救治
（1）判断伤情：以便把需作紧急手术和心肺监护的伤员和一般伤员区分开
第一类：致命性创伤，如危机生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸
第二类：生命体征尚属平稳的伤员，如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏1～2小时，争取时间做好交叉配血，同时做好手术准备
第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，应继续密切观察，并作进一步检查
（2）呼吸支持
（3）循环支持
（4）镇静止痛和心理治疗
（5）防治感染
（6）密切观察
（7）支持治疗
3.急救程序
基本原则：先救命，后治伤
1）把握呼吸，血压，心率，意识和瞳孔等生命特征，检查伤部，迅速评估病情；2）对生命特征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏，抗休克及外出血的紧急止血等；3）重点询问受伤史；4）实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；5）进入确定性治疗，如手术治疗
4.批量伤员的救治
按优先顺序分为四类：
1）危重病人
2）重症病人
3）轻症病人
4）死亡或濒死者
5.损伤控制外科策略
指证：严重脏器损伤伴大血管损伤；严重多发伤；大量失血；出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍；在上述指标处于临界值而预计手术时间超过>90min
6.闭合性创伤的治疗
软组织挫伤多因外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。
临床表现为局部疼痛，肿胀，触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫淤斑
常用物理治疗
7.开放性创伤的处理（可看外科操作，清创缝合章节）内容重复，略记
伤口分类：清洁（无菌伤口）；污染（有细菌污染而尚未构成感染）；感染
开放性创伤者应注射破伤风抗毒素，在伤后12小时内应用可起到作用。
清洁伤口可以直接缝合
开放性创伤早期为污染伤口可行清创术
（1）一般伤口处理：开放性创口行清创术目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创步骤：a.先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；b.去除伤口敷料后可取出明显可见的异物，血块及脱落的组织碎片，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；c.常规消毒铺巾；d.沿原伤口切开创缘皮肤～2mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开；e.由浅至深，切除失活的组织，清除血肿，血凝块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖；f.再次用温生理盐水反复冲洗伤腔；g.彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可给予缝合，但不宜过密，过紧，以伤口边缘对合为度
8.康复治疗
主要包括物理治疗和功能练习

第十三章 烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蛰伤
第一节 热力烧伤
一、伤情判断
（一）烧伤面积的估算
中国新九分法：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七
1.一般成年女性的臀部和双足各占6%；儿童头大，下肢小，可按照：头颈部面积=【9+（12-Y）】%，双下肢面积=【46-（12-Y）】%
2.不论性别、年龄，病人手掌约占体表面积1%，医者手掌与病人近似，可用此法，测算小面积烧伤
（二）烧伤深度的测定（三度四分法）
（三）烧伤严重程度分度
（四）吸入性损伤
二、烧伤病理生理和临床分期

三、治疗原则
四、烧伤休克
定义：主要为烧伤局部或远端部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，早期迅速发生的心肌损害导致循环动力减弱。
烧伤休克的发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大，深度越深者，休克发生越早越重
【临床表现】
1.损伤因子及炎症刺激导致心率加快，脉搏细速，停诊心音低弱
2.血压：早期脉压变小，随后血压下降
3.呼吸浅、快
4.尿量减少：是低血容量休克的一个重要标志，成人每小时尿量低于20ml常示血容量不足
5.口渴难忍，小儿特别明显。等渗性脱水
6.烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现
7.周围静脉充盈不良、肢端凉，畏冷
8.血液化验，常出现血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒
【治疗】
1.休克防治
主要措施：液体疗法
2.休克检测
（1）每小时尿量每千克体重每小时不低于1ml
（2）病人安静，无烦躁不安
（3）无明显口渴
（4）脉搏、心跳有力，脉率在120次/min以下
（5）收缩压维持在90mmHg以上、脉压维持在20mmHg以上
（6）呼吸平稳
（7）有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等
注意：如出现血压低、尿少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度；保持呼吸道的通畅
五、烧伤全身性感染
烧伤感染主要原因：1.创面大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基；2.严重烧伤虽伤在体表，肠粘膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为内源性感染的重要来源；3.吸入性损伤后，继发肺部感染的几率高；4.长时间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染
六、创面处理
大面积深度烧伤病人手术治疗最大的难题是自体皮的供求矛盾。
充分利用头皮为自体皮来源（头皮厚，血运好，取薄断层皮片5～7天可愈合，可反复切取，不形成瘢痕也不影响头发生长）
自体皮供应不足，可分期分批进行手术
第二节 电烧伤
定义：由电火花引起的烧伤称为电弧烧伤，性质和处理类同火焰烧伤；电流接近人体所引起的烧伤称为电烧伤
【损伤机制】
1.骨骼周围“袖套式”坏死
2.“入口”处邻近的血管易受损害，血管进行性栓塞常引起相关组织的进行性坏死和继发性血管破裂出血。
3.“跳跃式”深度烧伤。电流通过肢体时，可引起强烈挛缩，关节屈面常形成电流短路，在肘、腋、膝、股等处出现
4.交流电对心脏损害大
【临床表现】
电流通过人体有“出口”和“入口”，入口较出口处重
定义：是机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止增长
一、肿瘤的预防与随访
【预防】
1.恶性肿瘤的三级预防概念
一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生；二级预防是指癌症一旦发生，如何在早期阶段发现它并予以及时治疗；三级预防是治疗后的康复，提高生存质量及减轻痛苦，延长生命
（1）二级预防——对高发区及高危人群定期筛查
一方面，从中发现癌前病变并及时治疗，是二级预防中的一级预防效应；另一方面，尽可能早发现、早治疗
（2）三级预防——三阶梯治疗
【随访】
1.目的为：（1）早期发现有无复发或转移病灶；（2）研究、评价、比较各种恶性肿瘤治疗方法的疗效，提供改进综合治疗的依据，以进一步提高疗效；（3）随访对肿瘤病人有心理治疗和支持的作用
2.随访制度：
3.主要内容：
淋巴结复发
全身转移
与肿瘤相关的标志物、激素和生化指标
机体免疫功能测定以了解病人免疫状况
4.肿瘤经手术、放化疗等治疗后大致的三种转归
5.各种肿瘤治疗后的疗效判断
二、肿瘤的诊断
【临床表现】
1.恶性肿瘤的早期信号
2.临床表现
3.病史和体检
【实验室检查】
1.常规检查
2.血清学检查
【影像学和内镜检查】
X线、超声、CT、放射性核素显像、MRI、正电子发射断层显像、内镜检查
【病理学检查】——确定肿瘤直接而可靠的证据，对肿瘤进行治疗的先决条件
【肿瘤分子诊断】
标本：肿瘤组织、血液、血浆
1.病理组织免疫组织化学检查
优点：特异性强、敏感性高、定位准确、形态与功能相结合等优点
2.病理组织的基因检查
3.液体活检
目前将从各种体液中获取肿瘤分子诊断的手段统称为液体活检
优点：创伤小，可重复进行
【肿瘤分期诊断】
TNM分期法
三、实体肿瘤的常用治疗方法
【外科治疗】——早期首选
1.按目的分类
2.肿瘤外科治疗的原则
【化疗和放疗】
1.敏感肿瘤
放疗：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤
2.化疗——抗肿瘤药物
3.化疗毒副作用
4.放疗临床应用
（1）根治性放疗
（2）姑息性放疗
（3）放射结合手术、化疗的综合治疗：
5.放疗的副作用
1.T细胞完全激活所需的第二信号即共激信号，由APC的共刺激分子提供。
APC包括巨噬细胞和树突状细胞
2.淋巴细胞毒交叉配型实验，是检测外周血液中是否存在抗供者抗体的一种方法。淋巴细胞死亡率如超过10%时说明受者体内存在抗供者抗体，应高度重视，大于20%时应放弃器官移植
3.CD4+辅助性T细胞通过分泌IL-2、IL-12、INF-Y等炎性细胞因子，CD8+杀伤性T细胞通过分泌穿孔素、颗粒酶等，B细胞产生抗同种异体抗原的抗体等参与对移植物的损伤
4.器官移植的禁忌症：（1）已知有全身性感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈；（2）HIV感染；（3）恶性肿瘤（脑原发性恶性肿瘤除外）
5.热缺血时间：指器官从供体血液循环停止或局部血供中止到冷灌注开始的间隔时间，这一期间对器官的损害最为严重，一般不应超过10min
冷缺血时间：指从供体器官冷灌注到移植后血供开发前所间隔的时间，包括器官保存阶段
6.临床移植免疫的主要特点。
（1）由供者异质抗原表达的主要组织相容性复合物抗原，对免疫系统来讲是一组独特的抗原，是仅有的能被T细胞直接识别的异质蛋白，并且不需要先被分解为较小的肽；（2）器官和组织移植的受者体内，免疫系统有两套不同的抗原提呈细胞，通常表达不同的MHC抗原，有效地刺激免疫反应
第十五章 器官、组织和细胞移植
1.T细胞完全激活所需的第二信号即共激信号，由APC的共刺激分子提供。
APC包括巨噬细胞和树突状细胞
2.淋巴细胞毒交叉配型实验，是检测外周血液中是否存在抗供者抗体的一种方法。淋巴细胞死亡率如超过10%时说明受者体内存在抗供者抗体，应高度重视，大于20%时应放弃器官移植
3.CD4+辅助性T细胞通过分泌IL-2、IL-12、INF-Y等炎性细胞因子，CD8+杀伤性T细胞通过分泌穿孔素、颗粒酶等，B细胞产生抗同种异体抗原的抗体等参与对移植物的损伤
4.器官移植的禁忌症：（1）已知有全身性感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈；（2）HIV感染；（3）恶性肿瘤（脑原发性恶性肿瘤除外）
5.热缺血时间：指器官从供体血液循环停止或局部血供中止到冷灌注开始的间隔时间，这一期间对器官的损害最为严重，一般不应超过10min
冷缺血时间：指从供体器官冷灌注到移植后血供开发前所间隔的时间，包括器官保存阶段
6.临床移植免疫的主要特点。
（1）由供者异质抗原表达的主要组织相容性复合物抗原，对免疫系统来讲是一组独特的抗原，是仅有的能被T细胞直接识别的异质蛋白，并且不需要先被分解为较小的肽；（2）器官和组织移植的受者体内，免疫系统有两套不同的抗原提呈细胞，通常表达不同的MHC抗原，有效地刺激免疫反应

九口孤独

有word吗请问

中国小胖

笔记是在印象上制作的，我最近在尝试表格的记录方式。word形式目前是没有，其实你可以copy到WPS上，都是一样的

路遥马力

什么时候更新呀

葡萄藤酒庄

今天更了哦

海口隆昌盛夏

还会更吗[爱]

北海无河

求分享[蹲]

周国云

你好，我可以要一下西医内科学的笔记吗

湘水

请问没有第三章吗