利妥昔单抗（FK-506）在肾内科的应用

邮政快递员张永林

一、作用机理

• 利妥昔单抗是专门针对B细胞表面CD20分子的一种嵌合单克隆抗体
  
• 从前体B细胞到分化完全的B细胞均表达CD20，它们可被利妥昔单抗所耗竭。而浆细胞不表达CD20分子，故利妥昔单抗不针对成熟的浆细胞。
  
• 利妥昔单抗可导致CD20阳性的B细胞凋亡、抗体依赖性和补体介导的细胞毒作用。
  
• B细胞的再生通常发生在应用利妥昔单抗治疗后的6-9个月
  

二、适应症

• 存在疾病进展风险或其他免疫抑制剂治疗后未缓解/复发的膜性肾病（证据级别I）
  
• ANCA相关性血管炎肾损害初始诱导和维持治疗（证据级别I）
  
• 成人频繁复发/激素依赖型微小病变肾病（证据级别II）
  
• 重型或频繁复发的系统性红斑狼疮肾炎（证据级别II）
  
• 既往糖皮质激素敏感的成人局灶节段性肾小球硬化（证据级别III）
  

三、副作用：
1、增加感染风险；
2、伴有结核或病毒性肝炎的患者，可能导致疾病的再激活。
因此，使用利妥昔单抗前，筛查感染情况：胸部CT、TB-SPOT、输血前八项，必要时需查HBV-高敏DNA。
HBsAg或HBcAb阳性患者应在利妥昔单抗输注前先进行抗病毒治疗，抗病毒治疗持续使用，直到利妥昔单抗停药后至少18个月后方可考虑停用。
四、用药
RTX的3种使用方案：

方案	具体使用方法
1、四剂方案	375mg/m2，每周1次，共4次
2、二剂方案	1000mg，第1、15天各用1次
3、B细胞指导方案	B细胞数量恢复后予以追加一剂RTX

推荐第1和第2种方案用于MN、MCD、LN和AAV肾损伤患者的诱导治疗。
推荐第3种方案用于RTX治疗后复发或维持治疗。（建议B淋巴细胞计数<5/uL）
用药的医嘱：（如输注RTX 500mg，医嘱如下：）
1、苯海拉明注射液 20mg   im   （输利妥昔单抗前30min）
2、地塞米松注射液  5mg   iv    （输利妥昔单抗前30min）
       0.9%NS    100ml
3、盐酸异丙嗪注射液 12.5mg   im  （输利妥昔单抗前30min）
4、5%GS   250ml    ivgtt  （第1小时40ml/h，之后60ml/h）
  利妥昔单抗注射液   100mg
  续输   5%GS   400ml       ivgtt  （60ml/h）
  利妥昔单抗注射液  400mg

• 输注过程需心电监护，首次输注密切关注患者过敏情况，包括颜面及全身皮肤发红、皮疹、心率加快、胸闷、憋气等症状
  
• 出现上述不适，立即暂停输注利妥昔单抗，根据过敏的严重情况，可给与地塞米松抗过敏治疗，可暂停1小时左右，待患者皮疹基本消退，症状好转，可减慢速度继续输注。
  
• 利妥昔单抗治疗血管炎期间应给与磺胺预防肺孢子虫肺炎，直到最后一次利妥昔单抗输注后至少6个月。
  

参考文献：KDIGO-2021版肾小球疾病指南、肾脏病学第4版

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活得不要太明白

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