MOOC《外科手术学》——第六讲 外科基本操作（一）切开 ...

倪丹

01课程导入

       外科手术室外科最有魅力的，更是外科医生高冷的面容配上白大褂，帅气逼人真是毫不为过。尤其是在争分多秒的抢救病人中那份淡定与从容。但是我们当为外科医生在手术台完成一台台复杂而又机器的手术时而拍手叫好，实际这些高难度的手术，恰恰是由一些最基本的操作一步一步实施并最终完成的，越是基本功扎实的外科医生，越是在手术过程中显得游刃有余。
02切开

       切开是外科手术的第一步，正确的切口是手术时充分暴露，保障手术顺利进行的关键。
       很多年轻的医生在切口的选择上犹豫不决要么切口不明确为手术增加了难度，切口的选择不是一成不变的但也有两个共性原则。
1 切口应该选择在病变附近，能充分显露手术野，直达手术区域，并便于必要时延长切口。
2 皮肤切开时，应尽量与该部位的血管和神经路径相平行，不损伤重要的解剖结构，不影响该部位的生理功能，不遗留难看的疤痕。
以皮肤切开为例，一套标准的操作包括三个步骤。
① 固定两旁和上下的皮肤后；
② 刀尖垂直向下刺下，刀刃转制与皮面呈45度斜角；
③ 用力均匀切开皮肤及皮下脂肪水平走形直达预定切口长度。之后刀转成垂直90度皮肤向上提出。
注意：
Ø 切开力求一次成功，避免多次切割造成切口边缘参差不齐从而影响愈合；
Ø 对皮下脂肪较厚者更需注意皮肤牵拉对称，避免皮下脂肪向一侧牵拉，造成切线偏斜；
Ø 对于深部组织时，应逐层切开。
03分离

皮肤切开后，需要对周围组织进行分离，到达病灶。分离（dissection）是显露深部组织和切除病变的重要步骤。
常用的分离方法有：锐性分离和钝性分离两种。
锐性分离（sharp dissection）是用手术刀或剪刀在直视下作细致的切割与剪开。这种方法对组织损伤最小，适用于精细的解剖和分离致密组织。
用刀分离时先将组织向两侧拉开之紧张，再用刀沿组织间隙垂直，短距离的切割。
用剪刀分离时先将剪尖伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，看清楚后再予以剪开。
分离较坚韧的组织或带较大血管的组织时，可先用两把血管腔逐步夹住要分离的组织，然后在两把血管钳间切断。
钝性分离（blunt dissection）是用血管钳，手术刀柄，剥离子或手指进行分离。这种方法对组织损伤大，但较为完全，适用于疏松结缔组织，器官间隙，正常肌肉，肿瘤包膜等部位的分离。
钝性分离是将这些钝性器械伸入疏松的组织间隙，用适当力量逐步推开周围组织，但切忌粗暴，防止重要组织结构的损伤和撕裂。
手指分离可在非直视情况下进行，借助于手指的“感觉”来分离病变周围的组织。
近些年来许多医生习惯用电刀进行分离。工作状态时：可用于锐性分离，在切割时，切割面具有部分电凝止血作用，特别适用于切割供血丰富的软组织，如肌肉，胃肠道壁。非工作状态时：可用于钝性分离，必要时可以用电凝止血。上述功能合理交替使用。手术野无渗血并且清晰可见。
04结扎

       分离过程中造成的组织，血管的断端需要闭合，这里用到的技术是结扎。
       手术中最常用的是结扎止血，结扎止血时需要注意：
① 一般用于止血钳夹住止血点，不宜夹持过多周围组织，防止结扎后，周围过多组织坏死影响伤口愈合。
② 结扎时必须将应结扎的组织完全圈在缝线线圈内，用力适当。用力不足结扎不劳，用力过度拉断缝线或使血管壁过早坏死产生继发性的出血。
③ 对一些较大的血管，妥善的方法是用止血钳夹住血管两端，在两止血钳之间切断血管，然后结扎血管断端，打结预防脱落。也可先结扎血管远近两端，再从中间切断。
结扎止血的方法有两种：
适用于微小血管。单纯结扎时：用止血钳垂直对准出血点夹住；结扎前止血钳应放平或钳尖略向上；结扎时作用于力的方向与结扎点应在同一平面上，均匀用力适当缚紧。
适用于较大血管，贯穿结扎：适用于较大血管或重要部位的出血以及不易用止血钳夹住作单纯结扎的小血管止血。
05止血

外科器械侵入组织器官内会造成组织血管的破坏，导致术野出血。这里来学习另外一种操作止血。
外科医生控制出血的能力是衡量其技术熟练程度的标准之一，止血的方式多种多样。归纳起来为以下四种止血：
① 压迫止血法 方法包括热盐水纱布填塞和止血带止血法
② 结扎止血法 在手术中最常用，也是最有效的止血方法
③ 止血剂局部止血法 用于局部止血剂覆盖一般方法难以止血的创面，如肝脏，骨质等。（吸收性明胶海绵）
④ 电凝止血法 通过高频电流凝结小血管而止血，优点是缩短手术时间和减少伤口内的线结。
06引流

很多时候，在切口缝合前需要防止引流。
外科引流是指：将人体组织内或体腔内的脓液，积血，渗出液，坏死组织或其他异常增多的液体通过引流管或引流条导流出体外或通过引流道重建手术导流到体内某个空腔脏器器体腔内的技术。
引流在临床上非常应用广泛而且非常重要，引流的目的：
① 排出脓性积液，坏死组织，消除炎性反应介质，减轻机体炎性反应，抑制局部细菌繁殖，防治感染扩散。
② 解除局部压力，避免积液对邻近器官的压迫或组织损伤。
③ 防治伤口皮肤过早闭合，利用脓腔或积液缩小，保证缝合部位的良好愈合。
引流的适应症：
① 化脓性手术
② 复杂或深部伤口清创术
③ 手术野或切口存在渗血或渗液
④ 局限性积液切排后估计仍有分泌物形成
⑤ 消化道或泌尿道术后不能排除的消化液或尿液渗漏
⑥ 伤口需要减压
⑦ 中，大型手术后有助于观察并发症
引流的基本原则：
① 通畅
② 力求彻底
③ 对组织损伤小或干扰最小
④ 顺应解剖和生理要求
⑤ 确定病原菌（如有需要）
引流的分类：
按作用原理：
主动引流
被动引流
按目的：
治疗性引流
预防性引流
常用的引流物：纱布条，橡皮引流条，虹吸引流物，管状引流物，双套管引流管
引流的并发症：引流的过程中不可避免地会出现组织异物反应；也可能增加感染的机会；还会出现出血；组织压迫坏死；肠梗阻；异物遗留；窦道形成等情况；甚至会导致生理紊乱。
07 课程小结

       本节课开启了外科基本操作的学习，切开，分离，结扎，止血，引流。在后面的操作中还将继续学习其他的技术。每一台外科手术都关系着病人的生命和生活质量，医生的每一个动作都是一份责任。无论采用哪种操作方法，首先必须熟悉局部的解剖关系，否则如盲人摸象，管中窥豹，这样的手术室危险且不负责任的。
       因此，解剖学是外科操作的重要基础。同时外科也是一门操作的课程。希望同能在课后，能加以自身条件加以实操训练，进一步掌握每个外科基础操作动作技术要领。

美丽之冠

想买导图麻烦回复下