薛博瑜中医内科学笔记（便秘）

欢乐一生

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便秘
胃痛：所谓的胃痛是什么病呢？是上腹部近心窝处发生疼痛为主证的病证，他的一个病因有外感，外感主要是一个寒邪，内伤主要是饮食，饮食是一个非常非常重要的方面，以及有情志失调有劳倦，还有脾虚的素虚，部位，病变部位，在胃，但是和肝脾密切相关，他的基本病机要点是胃气瘀滞，不通则痛，病理性质，有虚实这样的分别，同时还可以寒热的不同。而且他可能会出现一些变证，出现一些变化，比如说，出血了等等。胃痛我们要注意和腹痛和有的时候跟胸痹相鉴别，而在辨证的时候，要注意分寒热虚实，在气在血，治疗的原则是理气和胃止痛。常见的属于胃气实证的病证，比如说寒邪犯胃，那治疗的方法我们要用良附丸来治疗。如果是肝气犯胃的，那就柴胡疏肝散。如果是肝郁化火的，或者湿热偏重的，我们用清中汤。如果是有瘀血的，活血化瘀，失笑散合丹参饮。如果是脾胃虚寒，或者是胃阴不足的，脾胃虚寒用黄芪建中汤或者小建中汤，如果说是一个胃阴不足的，用一贯煎合芍药甘草汤。这里问大家一个问题，为什么胃阴不足的，这样一个疼痛，我不用沙参麦冬汤，不用益胃汤这样的方子，我用一贯煎呢？原来说明，我们认为胃痛不管寒热虚实，他都有气滞这样的因素存在，因此即使在胃阴不足的时候，我们仍然要在养阴的同时要加以理气，所以用一贯煎来治疗。
我们还讲了呕吐，呕吐是一种胃气上逆迫使胃内容物从胃口而出的这样一个病，我们要分一下什么叫做呕，什么叫做吐、什么叫做干呕，我们还要知道在我们呕吐里面还有一个观点，金匮要略里面讲到的，不能见呕止呕，因为呕吐有的时候虽然是胃气上逆，同时又是一种人体驱除外邪，驱除有害物质的一种反应。金匮要略讲的，呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。什么意思呢？就是要我们不要见呕止呕，因为呕吐的病因病机跟胃痛有很多相同的地方，唯一不同的，他的基本的病机是胃气上逆，所以说我们治疗的时候要理气、和胃、降逆。当然他的方剂也不同，比如说，他在外邪犯胃的时候，他既不完全是寒邪，还有一些湿啊，暑湿之邪，所以治疗的方法用什么？用藿香正气散来进行治疗。比如说在呕吐里有一个特殊的类型，是胃痛没有的，他是什么？痰饮在胃，用小半夏加茯苓汤来治疗。比如说在我们有肝气犯胃的时候，他有胃气的上逆，我们就不用柴胡疏肝了，而是用四气汤，或者用半夏厚朴汤。那么这是一个呕吐这样的问题，我们还讲过了噎膈，所谓的噎膈，这是一个比较严重的疾病，我们说内科有四大疑难重症，叫做风痨臌膈，所谓风讲的是中风，原来叫脑血管意外，现在叫急性脑血管病，相当于脑了血，脑梗塞等等，病死率很高，致残率也很高，痨是肺痨我们讲过了，肺结核这个病在我们抗结核化学药物发现之前，病死率非常非常高，也是难治之证。膨胀，我们后面要讲的，臌就是臌胀，膨胀是肝硬化腹水，肝硬化腹水是什么病？肝硬化失代偿期而出现的一个情况，治疗起来也非常棘手，膈就是噎膈，相当于什么病？相当于食道癌，贲门癌，所以噎膈这个概念我们要知道，什么叫做噎？进食的时候哽咽不顺，有阻滞的感觉，膈是饮食膈拒，入而不出，膈比较重，而噎比较轻，那么他的一个发病的原因，与饮食因素有关系，与情志因素有关系，饮食因素里面我们特别注意到，要针对病因来治疗，比如说饮食因素里面有一些霉变的食物，你这不干净的食物，在噎膈里面发病比较重要，他的发病，病位是在胃，在胃底在食道，跟脾胃相关，他的病机主要是什么呢？痰、火、气血瘀滞在食道胃口，初期的时候是实证，中期虚实兼夹，后期正虚为主，所以我们说他有一些类型，比如说，在类证鉴别里面还要注意到噎膈这个病和后面我们讲到郁证里面的梅核气相鉴别，这点非常非常重要。
噎膈的代表证候，就是有痰气交阻证，用启膈散来治疗，我们中医内科是不孝方剂，不考方剂的组成和配伍，而是要考他的应用，有两类方剂，请大家特别注重，第一类方剂是所谓的专病专方，在这一本教材里面从头到尾可能就用到一次，比如启膈散，比如说前面我们讲到的肺痨，肺痨的肺阴不足证，有一个代表方，叫玉华丸，他治疗肺阴不足证的一个代表方，实际上玉华丸是治疗肺痨非常有代表性的方剂，因为我们说肺痨的治疗原则，大家还记得，一则杀其虫，以绝其根本；一则补虚，以复其真元。就是抗痨杀虫和补虚培元，那么月华丸这个方剂就体现了在方剂组成里面，就体现了这两大治疗原则。像类似我们后面还讲到的四海舒郁丸等等，这些专病专方，请大家一定要记住。第一个临床使用效果很好，第二个各类的考试容易会考到这样的方剂。
第二类方剂，这个方在我们内科书里面前后用了很多很多次，你要知道什么时候适应作用，比如说归脾汤，比如说补中益气丸，龙胆泻肝汤等等类似这样的，你要掌握他的各种疾病的里面的使用。因为像归脾丸这样的情况，也并不是说每一种气血亏虚都可以使用的，他有他一定的适应证的。比如说启膈散，我们噎膈里面，后面还有沙参麦冬汤，补气运脾汤等等这样一些。那么这是大概是一个跟胃相关的一些疾病，就说在我们消化系统疾病，在脾胃病里面是属于胃病的一些主要的疾病，还有一些疾病是肠病的，肠病的主要的就是泄泻和痢疾，当然腹痛这样一个病，他是一个比较宽泛的疾病，涉及到内科也涉及到外腹科，内外妇儿各科。对腹痛这个病，我们除了要掌握他中医的内容，比如说腹痛，有什么四个证型，寒邪犯胃的，寒邪侵犯的这样一种腹痛我们又称为寒邪直中太阴，因为他是寒邪直接侵犯到足太阴脾经，有外寒的一个表现，有外寒侵犯引起的腹痛，但是他没有表证的，所以叫直中太阴，还有中脏虚寒，阴虚，气滞血瘀等等，那我们更加要注意到不同这样一个病跟西医相关疾病的鉴别，如果不同这个病很宽泛，直接的病种非常非常的，有些疾病我们好好地用中医内科的方法给他看，有些疾病你必须及时要做出一些判断来进行转院的，比如说举一个最简单的例子阑尾炎，阑尾炎在某种程度上还属于急腹症，比如说宫外孕，小儿的蛔虫、肠套叠，等等，急性胰腺炎，特别是急性腹痛伴有一些发热这样的情况，我们一定要及时注意他一些病情的进退，请相关的一些科室来进行会诊，或者及时进行检查，来明确诊断，这一点非常非常非常重要。而泄泻这样的病属于肠病，在我们消化系统疾病里面，相对来说胃病研究得多，西医也是这样的肠病研究得少，肠病近几年来研究得比较多，为什么呢？因为这个内窥镜首先是从胃里面进去的，现在肠镜比较多了，他能做到，原来肠镜只能做到乙状结肠，现在肠镜可以做到小肠了，那么他的诊断的手段西医的先进发展的时候他的诊疗的技术也提高了，但是总的来说肠病的研究不如胃病的研究。那在我们泄泻里面，我们说泄泻主要是一些慢性肠炎等等一些疾病，那么他有外感有内伤这样的情况，我们要记住他的病机的要点是什么呢？是脾虚湿盛，或者有的时候我们忘了讲叫脾病湿盛。我们一定要关注一下，在我们泄泻的发病当中脾虚和湿盛的关系，在以外感为主的时候往往是湿盛而困脾，在内伤为主的时候，脾虚而导致湿盛，这个关系要搞清楚，张景岳说，泄泻之本无不由于脾胃。这句话实际上是非常有意义的，尤其是在我们内伤慢性久泻里面，我们怎么来理解泄泻之本无不由于脾胃，我们知道泄泻他的基本病机是脾虚而湿盛，尤其在慢性久泻的时候，所以脾虚不能够运化，清浊不分，那么他是导致泄泻的主要原因，而肝郁肾虚导致的泄泻都是在脾虚的基础上发生的。比如说痛泻要方，那是什么？那是一个土虚木乘。比如说肾阳虚弱的四神丸的肾泻，五更泻，那么他也是什么呢？也是影响了脾阳的功能不能运化而导致的，所以这个我们要搞搞清楚。
我们要记住泄泻的主要治疗原则，叫运脾化湿，这些要点我们要在头脑里概念要非常非常清楚。外感的泄泻，常见有，有寒湿湿热有食滞等等，实证的。那么虚证的尤其我们要注意虚证的三个类型，参苓白术散，痛泻要方，四神丸来治疗泄泻的，这样一些规律，这样一些方法。尤其我们注意到泄泻治疗的一些禁忌，急性的久泻，急性的暴泻，他不可妄用补摄，而慢性的泄泻，不可以妄投分利，以免伤津。
而在我们痢疾里面也有很多的概念，比如说痢疾的别名，痢疾又叫什么赤沃，重下、大瘕泄，从痢疾这个疾病和泄泻来说，我们要知道难经五泻是什么概念，难经里面讲了五种泄泻，分别是脾、胃、大、小、瘕、有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄。痢疾实际上在我们内经里面五泻的大瘕泄之内，因为内经讲的大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，称为大瘕泄，实际上跟我们痢疾相关，他有一些别名我们要知道。痢疾的发病是外感和内伤，两个方面，外感属热，内伤饮食不当，同时我们还要知道痢疾这个病跟泄泻不一样，他不仅是在气分，而且在血分，他湿邪，寒湿和湿热之邪阻滞肠道的气血壅阻，气血不通畅，肠道的络脉和脂膜都受伤了，所以便下脓血，他有湿热有寒湿，有休息痢这些概念，休息痢什么原因引起的，暴痢，湿热未尽早用了补摄的方法，导致正气虚弱而湿邪不尽，出现了湿热痢。还有疫毒痢，疫毒痢是最风险的，最为凶险的一种痢疾，相当于西医讲的中毒性菌痢，小孩特别特别风险，往往非常容易引起感染性休克，而导致病情出现恶化的情况。那我们要掌握他湿热痢，湿热痢典型的代表方芍药汤，疫毒痢白头翁汤等等。我们还要掌握痢疾里面非常重要的一个概念叫做逆流换舟法，用在湿热痢初期有表证的时候，我们认为在湿热痢初期有表证，这种湿热之邪是由表入里的，我们通过解表的方法，把这种由表入里的湿邪再从表祛除，这叫逆流换舟，代表方是荆防败毒散或者葛根苓连汤，逆流挽舟这个概念是喻嘉言提出来的，当时的代表方是人参败毒散，而他是在治疗感冒的时候，治疗虚证感冒的时候用的，我们把他延伸过来用在痢疾里面代表方要选荆防败毒散，要选葛根芩连汤。
便秘：
粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长。或周期不长，但粪质干结，排出艰难。或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
所谓的便秘，有两个概念在里面，第一点就是说大便干了，第二点排便时间长了。粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长。正常人一天一次大便，或者有的会两天一次，但是这种便秘的人，他就可能两天，或者两三天，甚至最多的一个礼拜有一次大便，那么这也是便秘。排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，就是说他排便的时候每天有一次大便，他排便时非常非常困难，要用力努挣，才能排出来，这也是一种便秘。当然还有一种情况，这是第三种情况，有一部分人老年人，排出的大便也不是很硬，但是他排便困难，这也属于便秘。所以所谓的便秘他是指两个概念，一个大便的周期延长，以及大便干，或者简单来说就是大便困难，时间延长。


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第二节：
便秘：
粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长。或周期不长，但粪质干结，排出艰难。或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
所谓的便秘，有两个概念在里面，第一点就是说大便干了，第二点排便时间长了。粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长。正常人一天一次大便，或者有的会两天一次，但是这种便秘的人，他就可能两天，或者两三天，甚至最多的一个礼拜有一次大便，那么这也是便秘。排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，就是说他排便的时候每天有一次大便，他排便时非常非常困难，要用力努挣，才能排出来，这也是一种便秘。当然还有一种情况，这是第三种情况，有一部分人老年人，排出的大便也不是很硬，但是他排便困难，这也属于便秘。所以所谓的便秘他是指两个概念，一个大便的周期延长，以及大便干，或者简单来说就是大便困难，时间延长。
我经常上课跟学生讲，我们疾病的概念要掌握，但不要每个病的概念都要花很多时间去掌握，怎么来掌握呢？我自己归纳一下，我们说中医内科的病证病名大概有两类情况，第一类是以症状和体征来命名的，因为我们中医的症状和体征分的不是太清楚，比如说头痛胃痛胁痛腹痛等等，什么叫做头痛，头痛就是头的一侧或者两侧疼痛为主证的病证就叫头痛，那头痛就是头痛，没什么要讲的。什么叫腹痛，讲一个部位，腹痛是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主证的病证，就叫腹痛，我们换句话说腹痛就是腹痛，这类疾病的名称我们简单了解一下，大家都可以能够掌握，但是有一类疾病的病证，他有比较明确的内涵和外延，我给他取了外名字叫病证病名，单单从他的疾病上来你看不出什么病，举两个例子比如说肺痨，单从肺痨上能看出什么病，不知道，但是他有比较清楚的内涵和外延，概念或者甚至这些疾病我们可以给他下一个定义，所谓肺痨大家还刻什么病啊？有三大特征，三大特性，是一个具人传染性的慢性虚弱性疾病，有四大主症，咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及再加上身体逐渐消瘦，这就是他的一个病证的概念，这类疾病，这个概念我们既要做一个病证的概念，又要做一个很重要的名词解释，把他好好记住。
比如说肺胀，肺胀什么概念，肺胀是多种慢性肺系疾病迁延不愈导致肺气胀满不能敛降的病证，还有很多临床表现，我归纳过七个字叫做满、有胸满，悸、有心悸，咳、有咳嗽，痰、咳痰，肿、有水肿，有瘀的表现，这样的疾病。所以这些概念我们要记住，而便秘相对来说还是一个，还是一个症状病名，或者体征病名。
便秘的沿革：
内经称为大便难，后不利，因为内经里面前后，前讲的就是小便，后讲的就是大便。有时候前后不利，那不是大小便都不太通畅。内经里有大便难这样的说法。
而在伤寒论里面，对便秘这样一个病，就是我们现在的便秘，他当时叫阳结、阴结、脾约，有很多的认识，伤寒论里面的内容请大家要把他掌握一下，所谓阴结、阳结、都是指的便秘，便秘的两种情况。
阴结：
胃肠阴寒固结或精血亏耗，大肠干燥所致的便秘。
阳结：
因胃肠实热燥火所致的便秘。
实际上这是一种热证，一种寒证。
脾约：
脾阴不足，胃热过盛，胃强脾弱，脾之功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，肠液枯燥所致大便燥结，便秘不下的病证。
脾约是一个非常重要的名词解释，如果从脾约来讲，所谓的脾他是帮助胃来行津液的，如果说胃强脾弱，脾来帮助胃行津液的作用就减弱了，导致胃肠有津液不足而产生的便秘，称为脾约。当然在伤寒论里面，在伤寒杂病论里面，还有很多很多相关便秘的内容，或者相关大便难的内容，便是有的不属于我们这样便秘讨论的范围，比如说，在我们用承气汤的时候，大小承气汤的时候，他有的时候在一些外感疾病的过程当中，出现大便秘结，出现燥屎内结，甚至有燥屡与郁热内结，要用下瘀血汤这样的方法来治疗的，但这个就不是我们便秘的范围内进行讨论。所以伤寒论里面对便秘的认识有很多，有阴结、阳结、有脾约，有一些方子我们至今还在很多的场合里面还在使用，这一点我们要了解的。
《类证活人书》他提出了便秘的病名。
《医学启源》
《济生方》有“五秘”之分。
在概述里面我们还要给大家介绍一个情况，就是讨论范围，便秘和西医的那些疾病相关，最最多见的就是功能性便秘，我们说以便秘为主证的病证都可以参照这篇来治疗，最多见的是功能性便秘，我们说便秘这个病现在来说，对他也很重视。一方面是对便秘这种情况，我们说带来了很多很多的痛苦，另一方面便秘的时候可能会诱发或者引发很多严重的疾病，在我们国家中医药局的重大疾病防治支撑计划里面，功能性便秘是作为一个疾病来讨论的，来研究的，花了很多的功夫和精力，说明这个疾病现在还是存在的，还是蛮多的，对人民的影响也蛮大的，为什么呢？因为现在生活条件好了，吃东西饮食结构改变，便秘的人群很多很多增加，而这些便秘对人们的生活质量带来问题，同时诱发很多疾病比如我们说后面要讲到的中风。在便秘的时候用力努挣的时候，经常会引起神经血管的反应而导致疾病的发生，比如说前面讲的胸痹、真心痛，心肌梗塞，很多情况之下由于便秘用力努挣的时候，导致疾病的发生，这也蛮多见的。
肠道激惹综合征：
这里讲到一个肠易激综合征，他的特别是便秘和腹泻交替，但是往往以腹泻为主，在某些情况之下他可能以便秘为主，我们参考来进行治疗，而更多的是出现在我们的泄泻里面，他是以腹泻多一点。
肠炎恢复期，肠蠕动减弱引起的便秘，药物性便秘，内分泌代谢性便秘，以及记忆力减退所引起的排便困难，那么最后一个就是老年性的便秘，这也是很多很多情况下可以看到的，所以我们要特别关注到这样一些疾病。
这是我们讲的概述，概述里面实际讲了半天，没什么大家要掌握的东西，给我记阴结、阳结、脾约这三个名词解释就可以了。
病因病机：
便秘的病因：
一、饮食不当
饮食不洁，在我们脾胃系统里讲了很多很多了，那么在我们辨病里仍然是一个比较常见的原因，我经常和大家说了，如果你饮食不当，我们讲病因的时候我们的目的有的时候要指导治疗，比如说很多的人辛热厚味，喜欢吃油腻的东西或者说喜欢吃辛辣的东西，这个在我们便秘的发病里面非常地多见，有的人一吃辣椒就会大便不能，我们防止的时候让他不要吃辣椒，或者尽量少吃，这就是预防的一个方面。或者是饮酒过度，酒是辛热之品，如果饮酒过度，包括我们讲得辛热厚味都会在肠胃道里面形成肠胃的积热，有内热，积热之后，煎熬津液，所以肠燥便秘，所以饮食当在我们便秘的发生当中是非常非常重要的原因。那么从这一点来讲，我们有的时候还要注意一下，在这些饮食里面包括我们在治疗的有些药物时面，有一些药物，能够使大便干，有些能够使大便比较稀，我们都要有数。比如说我们经常用的能使大便稀的药物，不是主要通大便的，但是我们治疗的过程当中可能会出现的，比如说何首乌，虎杖，蒲公英，炒山栀等等这些等等这些药物，那我们要知道，他能够润肠，能够滑肠，还有很多瓜仁类的，因此我们要，我们在治疗的时候，我们要可以适当的注意兼顾，这是第一方面的原因。
那么饮食因素在病因里面，在我们便秘的病因里面应该说是比较重要的一个方面，第二个思虑少动，思虑少动有两个方面，第一个思虑过度，我们说思则气结，如果思虑过多可以导致脾气而郁结， 我们思则气结讲的是脾气的不通畅，脾气不通畅那就不能够，推动什么？使浊气下降，有的时候也可以导致气机不通畅，而糟粕内停。或者有的是久坐少动，经常坐在那个地方不爱动，也影响了脏腑的功能，影响了脏腑的气机，而有的时候像这样的便秘，我们说，往往形成一种我们便秘里边叫做气秘，就是气机不通畅的便秘，跟脾胃的运化功能不好，脾不能运化而导致的气机郁滞，失之气机有关系，跟肝不能主疏泄，而导致气机不通畅也有关系。这类疾病就是导致气秘实证的这样一种原因。
便秘的病因三：
素体阳盛、体质壮实，阳明热盛，肠腑燥结，便干难行。
第三个原因是素体阳盛，有的人就是我们讲的脾胃这样一个病，有的人就是素体阳气太盛，阳气旺盛之后体质壮实，阳明热盛，肠腑燥结，大便容易干，而且这种素体阳盛的病人，他可能是胃热偏盛，肝火也会偏盛，在这样的情况下，他可能内热盛之后，容易消耗津液，津液消耗，肠道的津液消耗得比较多，可以产生便秘。
便秘的病因四：
体质虚弱
这个体质虚弱有好多好多原因，第一个是劳倦内伤，你太疲劳了，内伤了，损伤了你的气血，我们一般讲的劳则耗气，气血不足，那么也可导致气虚的便秘。或者是年老体弱，老年性的便秘，他往往是气虚，阳虚，气虚的比较多，只有表现在我们前面提到的概念里面提到的，就是说他大便的也不是很硬，每天还有一次大便，但是排便很困难，无力努挣，这往往是老年性的功能性便秘的一个特征，那我们中医认为他是气不足，或者说他有的时候还有什么呢？伴有一些肢冷，少腹不冷，大便也难出来，这是一种阳虚的便秘，年老体弱就可能形成这样的情况。还有病后产后，病后产后是两个概念，产后的病人往往是阴血亏虚的比较多，因此他比较多的容易产生一种血虚的便秘，或者阴虚的便秘。而在病后这样一种情况，两类情况，第一类情况，往往外感温热病的过程当中，或者外感温热病的后期，由于温热损伤了津液，津液受伤，包括胃肠道的津液也受伤，大便密结出现一种阴虚的便秘。当然也有一些在慢性病过程当中他出现了气血阴阳的亏虚而导致便秘。因此我们说如果从这个表格来看，如果说体质虚弱，劳倦内伤，年老体弱，病后产后，等等，可以产生虚证的便秘，虚证的便秘有气虚的，气虚传送无力可以产生便秘，或者有血虚的肠道失于滋润，也可产生便秘。或者是阳虚的，阳虚叫足阴凝聚，这个足阴实际上就是讲的大便，讲的糟粕，糟粕凝聚了，温煦无权，大便排不出来。或者有阴虚的阴道燥热，粪便干结地产生。
所以这是我们讲的病因，
便秘的病机：
从病机这个角度来说，我们说便秘的病机有这么几点，而便秘的病机相对来说不也要大家记得很清楚，因为有一些疾病的病机，我们要求大家记得非常非常清楚，了解他发病的过程，有些疾病，作一般的了解。
一、病机总属肠腑传导失常
所谓的我们大肠小肠是什么样的功能，我们的脾胃大小肠在我们消化吸收当中，他起到这个什么样的作用，实际上这是复习基础 。
饮食入口，他是胃的腐熟作用，精微物质，那就通过脾的转输吸收了，而糟粕通过大肠传导来输出。所以我们说大肠者，传导之官，变化出与焉，这个变化实际上就是把我们吸收的剩余的东西变成糟粕，变成大便，所以这个变化也可以理解成大便，大便出来了。
肠道是传导之官，主大便的形成跟排出，我们西医的角度来说，大肠他主要是能够吸收一点点水分，然后排出大便，俗称大便。这里有一点相同的地方，但是我们中医认为，肠腑传导功能失常，跟大肠，还不完全是大肠的原因，跟其他的脏腑还有一定的相关性，跟那些脏腑相关，我们后面再来讲。
那我们一般来说从病机角度来讲，我们会讲这么几点，前面可能也这么讲的，第一个，我们讲一个他的基本的病机，第二个我们讲病位，有的时候基本病机跟病位连在一起讲，但是这都是必须要讲到的，第三个讲一下他的病理性质，病理演变，病理因素，所谓病理因素就是致病因素，就是第二病因有哪些，那么在辨别里面我们说讲一下第二点我们讲一下他的病理性质。
病理性质有虚实之分。
所谓的病理性质，我们一定要好好理解，是讲这个病的八纲属性，所谓的八纲属性就是表里、寒热、阴阳、虚实。有的疾病是虚实来分的，而我们病理性质这一块，大家也可以有的时候来记忆这个疾病有些技巧，我们说从病理性质来说，从虚实分的是最多最多，很多疾病都是从属实来分的，那么在这个基础上我们记住有一些特殊的疾病，我们不是从虚实来分的，比如说咳嗽这个病，我们首先分什么？外感、内伤，通过外感内伤再来分他的虚实，比如说我们胁痛后面讲的疾病，他是先分什么？先分气血，先分在气分在血分，等等后面我们还会在讲到一些。但是他总的来说是以虚实来分的会比较多一点。那么病理性质有虚实这样的分别。
热结：
肠胃积热，灼伤津液，大便燥结难行。
那么实证有哪些呢？实证第一个有热结的，就是一般我们讲的脾约，麻子仁丸的脾约证，有热结的他是肠胃积热而导致津液的损伤，那么肠燥便秘的这是实证的一个方面。
气滞：
肝脾气机瘀滞，腑气失于通降。
气滞的便秘，我们说他往往是肝气郁积或脾气郁积，气机不通畅而导致了脏腑的气机失畅，那么腑气失于通畅的，这也是属于一种实证。
寒凝：
阴寒凝滞，大便固结不行。
第三个实证，那就是寒凝，是一种寒邪凝滞之后，大便不通畅的，所以实证有这三个方面。
那么虚证呢？我们从血虚和气血两类为主，血虚有时还包括阴虚或者血虚和阴虚这一类，以及气虚或者气虚和阳虚。
阴血的亏虚，那就是阴血亏虚之后，肠道失于滋润，无水行舟所产生的便秘。
而阳气的虚弱，那就是阳气不足，推动无力，传导无力而导致的，所以病理性质有这么虚实两类。


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第三节
病位
1、病机总属肠腑传导失常。
2、病理性质有虚实之分。
3、病在大肠，与脾胃肝肾有关。
实际上病位涉及到他的一些病机的问题，涉及到各种类型的便秘，他可能发生的机理，也就是说病变的部位在大肠，这一点我们前面讲过了，主要是大肠腑的传导失常而引起的。
而我们说肠腑的功能，他的功能是不是正常，跟我们的脾胃，甚至跟肝肾都有很大的相关性，已知便秘这个病除了跟大肠之外还跟脾胃肝肾相关，首先跟脾胃相关，因为我们认为了，大肠的传导功能是否正常，他是归脾胃管的，这属于脾胃的一个方面。
脾胃为气血生化水源。
那么跟便秘发生相关的，那就是说脾胃是气血生化的源泉，大概会这么几种情况导致便秘，那么跟脾胃是密切相关的，第一跟脾胃相关的有两个方面，第一个就是一种血虚的便秘，那么血虚的便秘，他是由于脾虚之后，运化失常，导致气血，特别导致血的生化不足，血虚之后失于滋润而导致的便秘，或者还有一种情况我们说，脾胃的功能还有所不同，胃是主降的，脾是主升的，这个一升一降完成我们一个消化吸收的过程，如果说有的时候由于气虚，特别是脾气虚弱，或者中气虚弱，中气虚弱之后，气虚下陷。中气不足，气虚下陷之后，然后他清气就不升了，排顺无力。所以我们说特别是老年性的这样一种便秘，他跟我们中气不足有关系，便秘，同时他少腹有坠胀的感觉，或者甚至肛门也有坠胀的感觉，头晕，后面我们在讲到泄泻的时候可能提到过的，叫做中气不足，瘦便为之变。他就可以导致大便的异常，有的时候可以导致大便的泄泻，中气不足，泄泻，滑脱不尽。那么也是一种清气在下，反而不升的这样一种情况。有的时候可以导致便秘，传送无力，大便而导致秘结。所以我们说跟脾相关的，主要是一个血虚的便秘，一个气虚中气不足的便秘，而跟胃相关的，那主要是胃热炽盛，就是我们讲的阳结，或者说就是我们讲的脾约。胃热偏盛了，胃热灼盛了，消耗了津液，约束了脾的这样一种帮助胃来行津液的功能导致肠燥便秘，我们要用麻子仁丸来治疗，所以跟胃有关系。
肝主疏泄，疏调中焦气机。
跟肝有关系的我们说主要是气机不畅而导致的便秘，因为肝主疏泄的功能，他能调畅全身的气机，也包括我们大小肠的气机，所以我们大肠小肠，小肠疾病我们在肾系疾病时面还要讲，小肠的疾病我们中医认为可能很多跟小便异常有关系，有的时候仍然跟肝有关系，跟肝主疏泄的功能异常有一定的关系。那么在我们便秘的时候由于肝气郁结，情志失常之肝气郁结，气机阻滞之后，大肠腑的气机也不通畅了，导致这种便秘，那么这种便秘往往可能大便并不十分干，但是排出困难，或者说他发病的时候跟他精神情绪有一定的关系，精神好了，大便还可以，精神不好大便就便秘。这是要注意跟肝主疏泄的功能失调有关系。
肾主二便
肾阳虚惫，阴寒内凝，则传送不利，排便不畅。阴精不足，则大便干燥，失于润滑，排出困难。
第三点跟肾有关系，肾主二便，因此我们说，肾阳虚惫，阴寒内凝，那就可以导致大便不畅，排便不足，往往表现一种阳虚的便秘。那么我们说前面讲的泄泻，肾阳虚弱还可以导致五更泄，那么我们说肾阳虚弱有的时候也可以导致便秘。所以有的时候我们要好好理解我们中医的那些基本概念。他怎么会阳虚之后又可以导致便秘，又可以导致泄泻的，他发生的机理不同，可能涉及到的一些其他的脏器或者涉及到的一些病变了有所不同。那么如果肾阴不足，我们说肾阴肾阳是五脏阴阳的根本，肾阴不足的时候说的肾精不足，那么阴精都不足了，所以大便干燥，也可以出现排便困难。因此我们有一些便秘，阴虚阳虚的便秘，到严重的时候，都跟肾有关系，因此我们经常会跟大家说一句话，叫做五脏之伤穷必及肾，这也是我们内科的学术观点，五脏受伤的时候，所谓穷到严重到一定程度一定会影响到肾，包括便秘也可以出现这样的情况，可见肾在我们五脏系统里面他的重要性，特别在虚证里面的重要性，我们在讲到肾脏疾病的时候，可能还会给大家介绍一些相关的观点和认识。
便秘的诊查要点
看一两遍就行了，没什么我们要掌握的东西。
诊断依据：
诊断依据就相当于我们病的一个概念，就是这个是什么样的病，大概是第一个排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅，就大便困难这是第一点。
第二点往往伴有一些症状，常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。就是说伴有的症状里面可能有两种，第一种实证的表现，那么实证往往以热多一点，所以说，腹胀、腹痛、口臭、纳差 ，那么虚证，神疲乏力、头眩心悸等等，这是兼有症状。
第三个病史，往往有饮食不洁的病史，情志风伤、劳倦内伤等病史。所以我们可以看一下诊断要点，或者诊断依据里面，他都讲这三个方面，第一个方面：
1、临床表现
2、兼有症状
3、病史
就这三个方面，我们了解一下，或者说我们知道，便秘那就是大便周期延长，大便困难这样一个疾病。
便秘与积聚的鉴别
积聚是一个什么样的病，我们后面还会讲的，是肝系疾病，他讲腹中有一个包块，或痛或胀的疾病，尤其是积聚里面的聚证，他的包块是聚散不常，痛无定处，有时包块在左下方，所以我们要跟便秘相鉴别，那便秘这样一个病，他有时会在腹部形成一个包块，特别是在左个腹，成一个条索状包块，按之有形，甚至还有一些疼痛，但是如果说他大便解掉之后，这个条块就消失了，疼痛也没有了，而我们积聚，如果是癥积这样一个病，它始终有一个包块，固定不移，痛有定处，一摸就摸得到。那如果是一个聚证，他也是经常会摸到一个包块，但是有的时候摸得到，有的时候摸不到，痛无定处。所以这两个跟我们积聚始终会有个包块，跟我们讲的便秘，大便排掉之后，就没有了，这是不同的。
便秘与肠结（肠梗阻）
肠结是肠梗阻，是一个外科疾病的名称，与大肠受阻有关系，表现为腹部疼痛，拒按，大便完全不通，或者，而且没有矢气跟肠鸣音，严重者吐出粪便，这是什么？这是一个高位的完全性肠梗阻的描述。而一般来说肠梗阻跟便秘完全是两个病，在临床上完全不要鉴别的，所以我就不多讲了。因为肠梗阻实际上在某些情况下他是一个渐进发展的，他可能是开始以腹痛为主要的临床表现，然后大便不通畅，大便不通有时可以伴有呕吐，我们检查的时候腹部可能还有一个肠形，就像一个肠的形状一样，有很多很多的检查，比如说在怀疑肠梗阻的时候，你可以给他做一下全消化道的钡透，做一个胸腹连透，请外科来会诊，但是肠梗阻他有很多很多的原因的，比如说有些手术之后引起的肠梗阻，那是肠道粘连引起的，还有肠道有个东西堵在那个地方，机器性的肠梗阻比较多一点，所以便秘跟他不一样的，便秘他有的时候可能说在左下腹，固定在左下腹摸到一个包块，但是他不会有恶心要吐，虽然呕的时候他跟胃肠的肌肉有关系，他可能要有一些吐，但他没有恶心要吐的感觉，也不会吐出粪便，因为这是一个高位的完全性肠梗阻的表现。肠梗阻有两种，一个叫完全性肠梗阻，一个叫不完全性肠梗阻，完全性肠梗阻比较危险，有的时候要赶快要外科手术，比较急诊的手术，所以我们这个病证鉴别一般了解一下。
相关检查：
常规检查：
大便常规、潜血试验和直肠指检。
也一般了解一下，因为便秘总的来说这是一个功能性的疾病，没有很多异常的检查所见，见不到很多异常的东西。大便常规可能没什么，潜血试验就是OB试验，可能会有一点点隐血，因为什么？他大便排出的过程当中，伴有少量的出血，那么我们检查。直肠指检，便秘的时候他可能看看周围有没有痔疮啊，或者其他的情况。腹部平片，可以判断有没有肠梗阻，可者说做一个腹部平片的时候，能不能鉴别一下有没有肠梗阻，排除一下肠梗阻。钡剂灌肠可以了解钡剂通过肠道的时候，小肠和结肠的功能情况，可以做个钡灌肠，钡灌肠的意思是看看整个下消化道或下消化道的一大部分，他的整个通畅的情况怎么样。当然还可以做一些内窥镜的检查，原来做直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查，现在可以做到小肠镜，做到小肠里面那么技术更加先进了，主要是说我们说便秘他是一个功能性的疾病，但在出现便秘时间比较长的时候，做这些相关检查来排除一些器质性的疾病，这是我们讲的诊查要点，这个内容我们一般了解一下就可以了。
辨证论治：
第一个辨证要点：辨虚实。
辨一下实证包括热秘、气秘、冷秘，虚证气虚、血虚、阴虚、阳虚。那我们还是按教材上来说，主要的还是说辨虚实。至于后面的热秘、气秘、气血阴阳的亏虚等等这样的情况，我们做一般了解就行了，我们不要求大家掌握，因为这个都集中在我们治疗里面，都会有。就是我们要知道便秘的辨证要辨虚实，那么属于实证的有哪些呢？属于实证的有热秘，那是一个肠胃道的积热而引起的，有气秘，气机阻滞，肝失疏泄，肠道功能失调，大肠的气机也不通畅而引起的。有冷秘，原来是阴寒凝结而形成的便秘，这是属于一种实证的便秘。那么作为虚证的，气血阴阳的亏虚，气虚、血虚、阴虚、阳虚，其中往往是以阴虚和气虚这两类病比较多见一点，在虚实里面，虚证的辨别里面，气虚和阴虚比较多见一点。血虚和阳虚那是后续进一步的发展。
或者有的时候我们可以进一步再辨辨证候的特点，比如：
热秘的特点：
面赤身热，口臭唇疮，腹满腹痛，尿赤，苔黄燥，脉滑实。
尤其在热秘里边，有两个症状，除了便秘之外，他的腹胀比较明显，舌苔黄燥，津液受伤比较明显
气秘的特点：
噫气频作，胸胁痞满，腹胀或痛，苔薄腻，脉弦。
嗳气比较多，腹胀或者疼痛，苔薄腻或者脉弦，说明什么？舌苔薄腻，脉弦，说明没有什么有形之邪，薄腻的苔，脉弦，也没什么热象，所以是弦脉。
气虚的特点：
面色黄白神疲，大便不干，临厕无力努挣，甚则汗出短气，舌嫩苔薄，脉弱。
面色晄白，神疲，大便不干，临厕的时候无力努挣，气虚无力推动，而伴有一些气血的表现。
血虚的特点：
便干如栗，面色无华，头眩心悸，舌淡脉细涩。
血虚大便干，像个羊屎一样的，或者像小板栗一样的很干燥，有一些血虚的表现。
阳虚的特点：
大便艰涩，腹中冷痛，尿清肢冷，喜热恶凉，苔白润，脉沉迟。
大便艰涩，同时尿清肢冷，喜热恶寒，这样一些阳气不足的表现。
我们要掌握他辨证的要点，要辨虚实，实证有哪些证型，虚证有哪些类型，这是我们需要掌握的。
治疗原则：
应以通下为主。
通下，但是通下并不是说完全用通腑的方法的一个方法，这点大家会很好理解的，因为我们前面学过胃痛，学过腹痛，都讲要通，但是通的方法有不同，还是要分虚实，比如说我们讲腹痛的时候，他那种温润止痛，他也算通。所以我们虽然要用通的方法，但是不局限于通腑，不局限于泻下，不局限于通大便，比如说实证的病人我们要驱邪为主，如果说是热结，肠胃结热为主的，我们要泄热通腑，他既是肠胃道积热，腑气不通畅，我们要泄热，要通腑，要通大便。如果说他是一种阴寒凝滞为主的，阴寒凝滞之后他大便不通畅，我们要用温中，温阳的方法，使他的阴寒能够消散，就可以通大便了，或者说温阳，温中和通大便一起使用，这两个方法一起使用，用温通的方法。如果是气滞的，我们要行气而通导，这就是实证的一个方法。而在虚证的时候，我们说虚证要扶正为主，实证要祛邪，虚证要扶正为主，气虚的要补气为主加上一些通腑的方法，那么阴虚的要滋阴而通导，血虚的要养血而润肠，阳虚的要温阳再加上一些润肠的方法。所以各有不同，不是说来了一个便秘的病人我就用通大便的方法，用通腑的方法给他泻一次，给他吃点大黄，给他用点芒硝通一通，有的时候不但没有作用，反而会起到一些不好的效果，所以我们这个还是要辨证，根据他的虚实的不同采取相应的治疗方法，实证祛邪，再加上通腑，驱证的时候，根据不同的情况，采取相应的具体的方法，配合一些理气，顺气、导滞通腑的方法。而虚证，主要要补气血阴阳，在这个基础上配合这些润肠通腑的药物，这就是我们治疗的原则。
证治分类：
一、实秘
实证的便秘里边，第一个证型是肠胃积热，或者叫作热秘。这个证就是最重要的证型之一，为什么？这个证型在实证里面比较多见，而且说他是一个比较典型的实证，或者热证的一个便秘，他的治疗方法也比较经典，所以请大家把这个证的临床表现，或者说临床表现的特点要好好记住，把他的治方，代表方要记住，实际上，实际上从我们分证论治一个个证型里边，大家也是需要一点技巧，有的东西不要死记硬背，也的东西要死记硬背。
比如说热秘，病名要记住，代表方要记住，如果没有代表方，什么都记不住了，热秘，我想想看，原来是肠胃积热导致腑气不通畅的，那么我的治法，差不多也能记起来了，肠胃积热，那我就是泻热导赤，再加上通腑，代表方没什么好说的一定要死亡硬背，麻子仁丸。所以这个证就是我们讲的脾约证，肠胃积热证，热秘他的特点是大便干结，腹胀腹痛，这个证型可以在我们一些内伤杂病的过程当中或者可以在有一些功能性便秘这样的一些人群，他的脾胃的阳气比较盛，胃热素盛，可以这样的情况。
也可以再有一些温热病的过程当中，外感了病的过程当中，出现了肠胃积热，当然我们今天讲的便秘，主要的是讲的内伤的疾病，外感的疾病过程当中我们涉及的不是太多，但是有的时候我们也可以做一些联系，所以他的特点是大便干结，腹胀腹痛，同时伴有口干口臭，口臭这个症状，他是胃中的浊气，特别是胃热上泛的表现，在这个便秘里边会显得比较突出或者比较多见。面红、心烦，或者有身热，小便短赤都是内热偏盛，舌红，苔黄燥，我们前面讲过了，特别记住这个苔黄燥，说我们取伤寒论承气汤证的时候，黄燥的苔是可下之证，可以用通下的方法，为什么呢？如果说这个人有热，那舌苔苔黄，如果有湿热，那就舌苔黄腻。如果舌苔黄燥，那说明热盛伤津液，所以是一种要用下的方法或者说要用急下的方法，我们伤寒论还没学过吧？可能会讲到阳明三急下，这样的一些情况，所以我建议大家在学伤寒论的时候，温病还没学，我们今后学内科，内科学完之后，如果说今后在内科的情况之下看一本书，把吴鞠痛的温病条辨看一看，虽然讲的是温热论的东西，讲的温病，但是很多实际很多很多内科的内容在里面，比如说他讲到了禁下证，禁用白虎汤证等等很多很多。比如说他讲到了治上焦如羽非轻不举。比如说他治外感如将，治内伤如相，这样一些术语，这样一些理论，对我们内科疾病帮助非常大。所以说这个热秘证，有的时候在外感温热病过程当中也可以出现，但是跟外感温热病还不完全相同。在外感温热病的时候，他是一个急下，要泻腑要通腑，我们还是相对来说还是润下的。所以这个病的病机是胃肠积热，津伤便结。治疗的方法请大家看一下，叫泻热导滞，润肠通便。代表方剂麻子仁丸加减，或者脾约麻子仁丸。要记住方名还要记住大概的组成，我们知道麻子仁丸讲起来泻热导滞，润肠通便，他有承气汤的意思在里面，不是说永远可以用的，不是说长期可以用的，因为这张方子比较有名气，但是不能常吃。他有大黄、枳实、厚朴、这实际上是一个承气汤，小承气汤的意思在里面，所以不宜久用的，然后在这个基础上加上麻子仁，杏仁，白蜜，芍药来润肠通便。


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第四节
所以他是一种以清热通腑，泻下通腑为主，加上一些润下的方法而组成的一张方剂，久用肯定伤正，不宜久用，哪怕你做成蜜丸，攻的力量比较和缓了，但是仍然会有这样的情况，那么在这个里面，药物里面大黄这个药，我想在肝胆病里面我再给大家介绍大黄这个药物。那么枳实是行气、降气的药，这个药作用很强，通下的作用很强，有一些药理试验能够证明，胃，对肠，大肠小肠平滑肌都有比较强烈的兴奋作用，能够增加肠道的蠕动，厚朴也是这样的，枳实这个药我们要记住有一个非常著名的方子，叫枳术丸，两个药，枳实和白术，他治疗气虚气滞的，气虚又有气滞的时候来治疗用枳术丸，可以灵活来进行加减，如果气虚为多一点的我们白术的用量多一点，如果气滞多一点的，枳实的用量多一点，甚至有的时候你可以这两上药，让你的病人或需要的人泡茶喝，用滚开水泡都有一定作用，而且这两个药现在的研究，还有一些轻身减肥的作用。厚朴这个药，要注意他的用量，一般来说，用到6克左右就可以了，不要用量多，因为这个药非常的温燥，下气通气的作用非常好，但是比较温热，温燥之性很强，跟我们讲的苍术有类似的地方，苍术厚朴两药加起来就是平胃散，这要注意一下他的用量，而且厚朴不宜久用，特别用在我们方剂里，用在汤药里也不宜久用，我相信在我们讲到胃痛的时候曾经提到过，胃痛要用理气药，但是理气要防伤阴，有的时候你说厚朴，有的药，有的时候他的有些中药他的作用是不能被替代的，比如说他有气滞，但又容易气机上逆，这时候厚朴非常非常好，但是又怕伤阴怎么办呢？我们用厚朴花来治疗，不用厚朴用厚朴花，他有相同的作用，但是伤阴这方面的弊端就少一点，这是他的一些常用药物，像麻子会、杏仁、白蜜就不多介绍了。杏仁在这个地方可能要用甜杏仁，因为杏仁有甜杏仁和苦杏仁的不同，苦杏仁主要是什么呢？主要是止咳、化痰、有些通便作用，那么甜杏仁，他润肠通便的作用就会强一点，所以要用甜杏仁会用得比较多。
在临床加减里面第一个，津液受伤已经明显的加生地、玄参、麦冬这是一张什么方子，这是真一汤的方子尤其是在温热病的过程当中，如果出现这样的情况真一汤更的加多。肺热气滞，喘粗便秘可以加瓜蒌、苏子、黄芩、清肺降气、通便，这里体现了一个什么原则或者理论，叫肺与大肠相表里，这一点实际上现在还蛮重视的，我们肺系疾病的时候不知道有没有说过，现在我们有一些肺热证和我们呼吸道的疾病，在我们一些肺系疾病或者肺部有一些急性感觉或者其他疾病的时候，我们往往用通腑的方法，甚至用清热通腑的方法，使肠道通畅，那他有一些细菌毒素就会排得快一点，有利于肺气的宣发肃降，有利于疾病的控制，所以我们说兼有肺热气逆的时候，或者我们说在有一些温热病的过程当中出现了这样一些便秘那我可以中瓜蒌、苏子、黄芩。郁怒伤肝的郁怒目赤的加更衣丸来清肝通便，或者燥热不盛，用药和大便不爽地用清灵丸。这是两个成药都有的。如果兼有痔疮的加上槐花和地榆。如果是热炽焦盛的，脾满燥实兼者可用大承气汤来治疗。痞满燥实坚，痞是胸闷，满是肚子胀满，燥是舌苔也黄燥，有燥屎，屎就是完全实证，大便出来是坚硬的，那么要用承气汤来泻下。
气机郁滞
第二个证候，那就是气闭证，气闭证这样一个病，我们说在功能性便秘里面现在也不算少见，尤其是在城市里面，那么由于环境的因素，由于工作的因素，有一些现代人，特别是在白领阶层，忧郁证的发病率或者抑郁证的发病率比较高，那么肝气郁结比较多见一些，因此我们这样的气闭，气机郁滞的病人现在也不是非常少见。
气机郁滞的主症：
大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽。肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。
那么他的便秘是一个什么特点呢？大便干结，或者大便不是很干结，大便不干结但是呢，他瘀便而不得出，想大便的时候，大便而大不出来，或者大便不爽，这是他的特点，就是说他不是真正的热极而导致便秘，或者说我们说这个大便在肠道里面停留了很长很长时间，然后大肠把里面的水分全部吸干了，大便排不出来，而是他一种，就是我们中医讲的由于气滞之后腑气不通畅，不通畅所以他不太干，或者干，或者不太干，但是大便不爽快，兼有的症状，兼有一些肝气郁滞的表现，比如说肠鸣矢气，经常要肠子要响，放屁放的比较多，但大便又不太容易出来，矢气比较多，说明他肠腑之气不是完全不通畅，还有一点通畅。腹中胀痛，嗳气频作，纳少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦，这实际上是我们说思虑太过，忧思太过导致肝脾的气机郁结，而腑气不通。那么我们要用顺气导滞的方法，要用六磨汤加减。
有一个方子叫四磨饮子，四磨汤，人参、乌药、槟榔、沉香，四磨汤是来治疗气虚而有腑气不通畅的，如果在这个时候我们有的时候他没有气虚怎么办呢？我们可以把人参去掉，乌药、沉香、槟榔加上木香、枳实，就成了五磨饮子。然后说在这个基础上加有便秘的，五磨饮子或者五磨汤加上大黄，我们就从五磨汤，六磨汤来讲起，我个人觉得在我们疏肝理气的时候会有这么两种方法，第一种主法就是柴胡疏肝四逆散，或者逍遥散，逍遥散有点不同了，逍遥散有点肝郁脾虚了，这样一些疏肝理气，我个人觉得有点轻清。肝气不疏，胸胁苦满，喘等等，我们用柴胡疏肝，用四逆散，或者甚至有的时候，主要是这两个方子有的时候也可以用半夏厚朴了，但半夏厚朴又不太相同了，但有的时候我们说气机的郁结了，有的时候前面一种情况我们说是气机郁滞比较多，有的时候气机的郁结，郁结结在里面了，更加明显的时候，用这样的方法好像理气，疏肝理气的效果就不好，我们就要用一些比较重着的疏肝理气的药，代表方五磨汤、木香顺香，或者是在某种程度上六磨汤也可以算，或者说半夏厚朴这样的一些药物，他理气的药物就相对比较猛一点，那么用在气机的结在一起，蕴结、郁结比较盛的时候，你单单用柴胡、枳实，好像力量就不太够，我们要用这样比较重的一些药物来治疗。六磨汤是在五磨汤的基础上加上一些大黄，来进一步地疏肝理气。所以这里的药物我们看一看，木香、乌药、沉得、大黄、枳实、槟榔、理气药堆砌得很多，这些药物大家都比较熟悉的，木香最熟悉了宽胸理气，我们就不多介绍了，乌药一般来说用在中焦的气机不通畅，用得比较多一点。沉香能够降气，但是沉香比较贵，一般用个三克左右就可以了，大黄我们不介绍，枳实我们前面介绍过了。槟榔这个药物，我们要学会他的使用，槟榔能够下气行气，能够消结，所以槟榔这个药物你要会用，包括有些药物我经常有大家说的，比如说你这个人能看病，看一些比较稳定的病，那你就用什么？用四逆、四君、用柴胡、用四物、消消停停，做一个脾胃学派也是一个大家，有的时候你要学会看重的病，你必须要会用猛药，比如说槟榔就是比较猛的药，还有类似的一个药草果，你也会用，这些药都是比较苦燥，而理气的作用比较强，草果还能够燥湿、化湿、祛湿，达原饮里面有的，你要学会使用，要学会在某些情况之下选择使用，再加上相关的一些配伍，所以我们说五磨汤，五磨汤，六磨汤这些方子，都是我们临床上使用起来比较有效果而比较猛的一些药物，大家要学习掌握使用。
再看一下加减，腹部胀得很厉害的，可以加厚朴、柴胡、莱菔子来帮助理气，这里也提到了一些我们在临床上一定要注意有些药物的所谓的这样一个作用，兼治这样的作用，比如说莱菔子，我们有一张著名的方子叫三子养亲汤，苏子、莱菔子、白芥了，莱菔子能够疏肝理气，他还能消食导滞，有理气的作用，而且莱菔子主要消食导致，在我们这一类药物里面他还能化痰，如果说兼有痰又有气滞，那么又有食积的时候，莱菔子用得比较好，所以我们腹部腹满比较明显可以用这样的方子。便秘、腹痛，气郁化热得可以加芩、山栀、龙胆草，龙胆草这个药物也是非常非常有特色的，关于龙胆草我们也放在后面来讲。气逆呕吐加半夏、陈皮、代赭石，这是二陈汤然后再中上旋覆代赭汤的意思在里面来降气、理气。气机郁结、忧郁寡言的加白术、柴胡、合欢皮疏肝解郁，白术、柴胡大家都很熟悉，合欢皮或者还有一个药叫合欢花，这两个药都是疏肝理气很不错的，而且能够宁心安神，有个病叫做郁证，那么郁证里面我们经常会用到疏肝理气的药物，特别是有一些心神不宁的时候，我们可能会再加上一些合欢花、合欢皮，在内科有一些书里面，我觉得大家空余时间要看一些内科的古书，《医宗必读》《医学心司》还有一本书叫《医醇腾义》，在孟河学派里面有一家代表家，叫费伯雄，三十岁成名写了一本书叫《医醇》，这本书实际上是一本很好的参考的内科书，其中特别有一张方子叫做解郁合欢汤，这张方子是什么呢？他是郁火互结，郁火偏盛的，根据我的简述，就是唯一以合欢花为命名的方剂，所以这张方就是说，也是蛮有名气的，说明合欢花、合欢皮这两个药在疏肝理气，宁心安神上面还是蛮好的作用，而且他不伤阴，那么我们有的时候在治疗便秘，当然可以用合欢花和合欢皮，在治疗失眠不寐的时候也经常配合使用，也能够起到比较好的作用。如果跌仆损伤，腹部术后便秘不通，属于气血瘀滞的加红花、赤芍、桃仁活血化瘀。还要再加一些药，因为从这个加减来说可能是什么？可能是有肠粘连或者叫肠粘连，这两个都可以说，是一个约定俗成的情况，如果说在我们腹部手术之后，跌打损伤之后，引起的这种腹痛便秘，我们除了用红花、赤芍、桃仁之外，还可以用红藤、败酱草，这两个药对我们肠粘连引起的腹痛，或者腹痛便秘效果不错，这是我们讲的气秘。
阴寒积滞的主症：
大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
第三个实证就是冷秘，冷秘某种程度上跟我们讲的阳虚便秘有差不多的地方，不过是程度上有一些差异，那么他是一个阴寒积滞，他的特点是大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。是阴寒内盛而凝滞肠胃，这样的一种便秘并不多见，单纯出现的并不多见，这时他的体质可能说是一种寒盛的体质，因为偏于实证，但是在这样的情况之下，肯定有某种程度的阳气不足，所以治疗起来要温里散寒，通便止痛。代表方子用大黄附子汤，或者用我们教材上的温脾汤合半硫丸，是非常好的，那么大黄附子汤也可以使用，大黄附子汤和温脾汤有异曲同工之妙，为什么？温脾汤的主要药物就是大黄附子，他是一种温下的代表方，或者代表的配伍，就是一边要温阳，一边要通下，那么用温脾汤或者大黄附子汤，我还要再讲一下温脾汤，这个方子现在用在什么情况这下还在使用，用在有的慢性肾功能不全，慢性肾衰，有的时候他也会出现这样的既有这种阳气的不足，脾肾阳虚，同时呢大便还不太通畅，或者说大便通畅了，我们用一些通窍的药物，有助于体内的毒素的排泄，在我们后面要讲到的水肿、癃闭、关格里面可能还会提到这样一个方子。


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第五节
而半硫丸，这个药实际上是一个治疗寒性便秘非常好的，老年性寒性便秘非常好的药物，就是半夏跟硫黄，但是硫黄有一定的毒性，这个丸药也没有了，包括我们讲的很多经典的一些丸药，比如说我们讲的肺胀和喘证里面有一个非常著名的方子叫黑锡丹，我们方剂也学过的，但是黑锡丹荡然无存找不到了，为什么找不到，没有利益，商家不做这个事情，没有效益，黑锡丹效果很好，但是卖不出价格，他现在都不做了，半硫丸也是这样的，但是半硫丸我们使用的时候，这些药物有一定毒性，又比较峻猛的，希望大家在毕业两三年之内不要单独使用，要在有经验的医生指导下使用，慢慢才来学会这样一个使用的一个方法。
便秘、腹痛加枳实、厚朴、木香。腹部冷痛，手足不温加高良姜，小茴香。
实证的辨别我们就讲这么多，所以在我们实证的辨别里面，主要的记住热秘这样一个类型，然后把气秘也看看，知道有这样一个情况，有这么一回事，冷秘我们一般了解，但是前提是他的代表方我们大概都要知道。
脾肺气虚的主症：
大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气。便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
第一个气虚的便秘，气虚的便秘他是一个肺脾气虚，实际上老年人多见，或者体质薄弱的人多见，或者在某种程度上这个人有一点现在不太多见的胃下垂，脏器下垂这样的病人比较多见，肺脾气虚，气虚之后不能够推动而引起的便秘大便并不干，或者虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气。这里面有一个我们专用的名字术语，叫做：虚坐努责（挣），就是说他坐在那个地方，用力大便，就是排不出来，这是气虚便秘的一个典型症状，有些老年人，他就说有便意，大便也不干，但他就排不出来，他的肠道蠕动功能相对来说比较减弱，而这种情况有的时候还是蛮危险的，因为老年人容易有心脑血管疾病，如果虚坐努挣，用力挣的时候，他可能有的情况之下诱发急性心脏梗塞，或者诱发脑出血，因为这时可能是血压高，或者是有其他的因素存在，所以我们这种情况还是要解决。那么如果能够大便，大便之后他有一些气虚的表现，乏力，面色晄白，神疲懒言，舌淡苔白。所以我们在针对这样一种肺脾气虚，传送无力，那我们治疗的方法，叫做益气润肠。用黄芪汤来加减。这个方名还蛮好记得，气虚，黄芪是补气的药物。在黄芪汤里面主要有哪些药呢？黄芪、麻仁、白蜜、陈皮理气、他实际上疏肝理气，而实际上是一个补肺脾胃之气，然后再加上一个润肠通便，再加上理气的药物，当然在这个基础上我们还可以再中一些药，单独黄芪不够的，我们有的时候可以加些什么药呢？比如有的时候我们可以中一些白术，加上一些党参，白术这个药有报道，用大剂量的白术还能够润肠，还能够通便，30克60克以上，大家今后可以试试看，所以这个有的要在这个方子基础上要加强一些补脾肺之气的药物，然后在适当的再加上一些什么呢？再加上一些润肠通便，甚至理气的药物，润肠通便的药物除了麻仁之外，我们还可以用点柏子仁，理气的药物除了陈皮之外，我用点最好的药物，我用点杏仁，杏仁既能够润肺，又能够宣肺，宣肺气，宣发之后，他可能还有助于肠腑的通畅，也是取肺与大肠相表里这样的一个意思，也可以来用这样的一些药物，所以气虚的便秘在我们临床上还是蛮多见的，中老年人的功能性便秘，在出现脾肺气虚得比较多。
加减：
乏力汗出加白术，党参补中益气，疲劳乏力。排便困难，腹部坠胀的用补中益气丸。这个加减里面，请大家注意这样的情况，我说我们的加减里面，有两种类型，第一种类型叫随证加减，气虚多一点点，腹痛多一点点，便秘厉害一点用什么药，这个我们一般了解。第二种中减叫辨证加减，所谓的辨证加减，可能也是我自己想出来的名字，就是他在这个证里面，他的病机发生了某种程度的变化，出现了新的方法，出现了新的方剂，我们至少要在书上画一个符号，哦，知道原来肺脾气虚，如果气虚下陷的时候，还一个治法叫做补中益气汤来治疗。那么气虚下陷什么样的情况呢？他就是排便困难有腹部附胀的感觉，或者说有脏器的下垂， 那么也是这样一种中气不足，中气下陷的表现。气息低微，懒言少动的可加用生脉散来补益肺气，那么从这个角度来说，气息低微，懒言少动加用生脉散也不见得非常的合理，为什么呢？因为生脉散是补益气阴的方子，实际上我可以加上四君子汤，那更加合理一点，如果说气阴不足，气息的低微，懒言少动又有一点口干，或者气虚身热的，那我用什么？我要用生脉散为补肺益气，来益气养阴，更加合理一点。如是说是肢倦腰酸，可以用大补元煎来补肾气，也就是说肺脾气虚影响到肾了，腰酸为主的腰酸很明显的，因为我们说腰为肾之府，那么我们可以再加上一些补肾气的药物。如果说是脘满闷脾舌苔腻地加白扁豆，苡仁来健脾，舌苔白腻的舌苔，那么我们可以用一些健脾祛湿的方法来治疗，可能湿浊阻滞影响了腑气不通畅。脘胀纳少加炒麦芽，砂仁来和胃消导，这个我们一般了解一下。
第一个类型血虚的便秘。血液亏虚
大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。
血虚的便秘，可能见于这么几种情况，第一个老年人，他精血亏虚，精血不足。第二个产后，或者产妇，产妇产后引起的便秘大部分是血虚，因为生产的时候他可能，不管怎么样的生产，从中医的角度来说都有气血的亏耗，特别是有血虚一个非常非常重要的因素，所以产后的便秘往往是会引起血虚的比较多。或者说在某些慢性病当中出现，或者说这个人有贫血而兼有便秘的那么也会出现血虚的便秘。他的特点是大便干结，同时伴有一些血虚的表现，血虚不能够润泽，不能够滋养全身的表现，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇舌淡，舌淡苔白，脉细。那么，我们说要养血润肠，用润肠丸来治疗，润肠丸是谁写的，沈昏尊生书，所以又叫尊重润肠丸。补血为主，兼有一些通腑的作用，用当归、生地、麻仁、桃红、枳壳这些药物，那么当归有润肠的作用，他有养血的作用也比较强的，所以当归这个药物，我们在使用补血的时候，不是便秘，在其他情况使用当归来补血，来活血的时候，要问一下他的大便情况，如果大便溏薄，那就不要用，如果大便容易溏，那你就少用一点，因为我们中药药后有一些反应的，你要注意到这个药物的反应，或者个体差异的反应，然后你来选择他的用药，以及他的计量，麻仁、桃仁、枳壳这些药物都很熟悉的我就不多解释了，如果是面白，眩晕比较厉害的加上玄参、首乌、枸杞子、养血润肠，那么枸杞子这个药物是能够养血的，有一些润肠作用、何首乌那就更加熟悉了，他本身就有滋养肝肾之阴，同时能够润肠。手足心热，午后潮热，可以加知母、胡黄连来清虚热，也就是说如果血虚，或者说血虚有一些阴伤，血虚肯定有阴伤，阴伤有一些内热，加上一些清虚热的药物，如果说阴虚已经恢复的，但是大便仍然干燥，可以用五仁丸来润肠通便，柏子仁、酸枣仁等等，主要来润肠通便的，起到一个暂时性的治标的一个作用。这是我们血虚的便秘。
阴津不足的主症：
大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
而阴虚的便秘，他有两种情况，第一个他可能是温热病的过程当中，或者后期而出现的这样一种，阴虚肠燥，津液不足而出现的便秘，第二个有一些慢性疾病过程当中，或者是体质因素，阴液素虚，或者一些老年人，阴虚，血虚，那么出现了便秘，表现为这样的阴虚秘，或者是阴津不足的便秘。他的特点是大便干燥，真的很干燥，因为他是真正津液缺乏，不像前面有的，比如说气虚的便秘，他津液并不缺乏，是一种推动无力，而在我们阴津亏虚，阴虚的便秘，他大全干结，如羊屎状，或者像板栗一样的，如栗状，他大便干燥，津液不足，津液枯，津液亏耗，同时伴有形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。那么这样一种情况，我们除了诊断他是便秘来滋阴润燥之外，在某种情况之下，我们还要再给他查查，还有什么病没有。因为阴虚内热这样一个证，或者说阴虚证，我个人觉得，除了治疗上面之外，我们在辨病，在明确诊断上面，有的时候还是相当重要的，可能便秘这个病相对来说好一点，后面有些疾病我还会跟大家介绍，可能一些比较恶性的病，他表现多一点是一种阴虚，或者阴虚内热，那我们要明显诊断，或者说有的时候，除了我们前面讲的阴津不足见到一些疾病之外，我们说有一些老年人，中老年人或者中年人，他在我们更年期的时候，可能会出现这样的阴虚内热的表现，或者某些程度上，某些情况下，他是以便秘为主要表现，我们也关注到的情况。因此治疗的方法滋阴通便，代表的方剂用增液汤来加减，或者用增液汤来加味，因为增液汤是生地、玄参、麦冬，这三味药都是养阴、生津、润肠，作用比较好，便是还不够，再加上一些当归，石斛、沙参、来润肠通便，甚至某些情况之下仍然可以加些麻子仁、白蜜、柏子仁来润肠通便，加强他的润肠通便，这些润肠通便的药物，都是一些养阴生津而润肠通便的，这是讲的阴津不足这样一种类型，我们要注意他的诊断，注意他的用药上面再加一些，甚至在某种程度上即使是阴虚便秘，我们仍然可以用一些理气药，加上一些行气药，比如说，枳壳，来加强他的理气作用，能够使肠腑矢气能够通畅一些，在治疗上面可能还有一些协同作用。
再加减里面口干，面红、心烦、盗汗加芍药、玉竹来助养阴滋敛，便秘得很厉害的加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁。胃阴不足口干厉害的加益胃汤。就是说在我们阴虚的时候，前面讲的可能是阴道的阴液不足，如果胃阴也虚，胃阴不足很厉害的，那么用益胃汤。肾阴不足的，为主的，可用六味地黄丸，如是说阴亏燥结热盛伤津的可以用增液承气汤，也就是说在我们承气汤的基础上加上一些大黄，或者芒硝来通便，这个就是加强他的通便作用，所以这些加减我们也要看一下。
阳虚寒凝的主症：
大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
最后一个类型叫阳虚寒凝，就是阳虚的便秘，这个绝大部分见于老年人，老年人功能性便秘，或者老年人习惯性便秘，现在很多原因讲的习惯性便秘现在一般都讲功能性便秘了，这样的情况，多数可以见在老年人，大便干或不干，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。也就是说他的主证特别，是大便干，或者不干，但排出困难，兼有的症状，是一些阳气虚弱，肾阳不足，不能够温煦，不能够推动，他的临床表现。
治疗的方法：温阳通便。
代表方剂：济川煎加减。
常用的药物，这是治疗阳虚便秘的代表方剂，常用的药物有肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、泽泻、枳壳等等。那么这里面有一个什么药物呢？有一个肉苁蓉，肉苁蓉这样一个药物，这个药非常好，能够温中润肠，通便，能够补气温阳，主产在内蒙古，成药御苁蓉，像一种温阳又能够润肠通便的药物，有这样尖子这样的药物不是很多，除非你用几个药物来代替他。还有附子、火麻仁，当归、升麻、泽泻来升清降浊，枳壳宽肠理气。
加减里面如果寒凝气滞腹痛比较明显加肉桂、木香。胃气不和，恶心呕吐加半夏，砂仁。
因此在我们的虚秘证里面请大家记住气虚和血虚这两个大的证型，阴虚和阳虚的便秘我们一般了解一下，但是他的代表方要记住，尤其是济川煎，记住他什么呢？记住他用在便秘里面的虚秘，阳虚便秘里面。
便秘的预防调护：
1、忌过食辛辣炙博；宜多食蔬菜瓜果；常服蜂蜜、牛乳。
2、保持心情舒畅，克服对排便困难的忧虑，增加体力活动，切勿养成服药通便的依赖思想。
临证要点：
第一个通下法的使用，通下法临床便秘为虚实，往往虚中夹实，虚中有实，虚实兼夹。通下的方法有寒下、润下、温下等等。
我们说不能滥用下法：
这里要特别注意一下子，特别关注一下子的，因为我们有的时候，他便秘的形成，可能有气滞，可能有气血阴阳的亏虚，你不能看到便秘就用通下的方法，不管是润下、通下还是泻下，都不能随便使用，因为所有的通下、温下、润下的方法里面，他都会包含有一些通腑泻下的药物在里面，方剂里面也是这样的情况，所以我们还是要辨证，根据他的病情，如果真的是燥热内结的，热结胃肠的，我们要清热泻下，通腑。如果兼有气滞，或者是有气虚为主的，我们要在行气导滞补气的基础上，或者在滋养阴血的基础上，然后用些温下的药物，不用说来个大便不通的药，大便不通我们就滥用下法，这是不好的。
第二个我们说，要配合一起外治法，外治法伤寒论里面，我们也学到过的，伤寒论里面有什么，蜜煎枣，猪胆子枣，就是用蜂蜜煎了，外治就是塞在肛门里，来治疗，来润肠通便，也有用猪胆汁灌到肛门里面来导滞。当然现在西医里面还有一些果导片、开塞露等等，必要的时候我们也可以使用。用外治法治标也可以缓缓急。
第三个就是说时令热病引起的便秘，不宜急通，应先扶养胃气，再行能便。也就是说有的外感温热病的过程当中，他出现了便秘，不要完全用通的方法，因为这个可能有胃气不通，有阴虚，这样的情况，我们先养养胃气，再来通便。
注重饮食、生活的调摄，不宜养成依赖药物通便的习惯。
教材上还讲到了功能性便秘的病因分析，有气虚气滞，有习惯性便秘等等，其原因主要是不良的饮食习惯引起的我们要内科治疗不佳的可以用手术来治疗，还提到老年性便秘，可能有寒有热，还有一些产后便秘的治疗的方法。
我们要知道在我们便秘的治疗不中不要滥用下法，也可以配合一些外治的方法，这就是我们的便秘。

第九节 便秘
一、本节基本知识点
（一）概念
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。
（二）重要沿革
1.《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。
2.《伤寒论》称之为“阳结”、“阴结”、“脾约”。
3.《圣济总录》将本病的证治分类概括为寒、热、虚、实四个方面。
4.金元时期，张洁古首倡实秘、虚秘之别，且主张实秘责物，虚秘责气。
（三）病因病机
1.便秘的病因，有饮食不当，情志失调，体质虚弱，感受外邪等。
2.病机总属大肠传导失常。病位在大肠，与脾胃肝肾有关。
3.病理性质有虚实之分，实证多因热结、气滞、寒凝，虚证多数气
（阳）、血（阴）亏虚。
4.有关本病的预后，单纯性便秘，只需用心调治，则其愈较易，预后较佳。
（四）辨治要点
1.辨证要点：便秘分虚实论治，实者当辨执秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。
2.治疗原则：实秘以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失温润、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。
（五）证治分类
1.肠胃积热证：治以泻热导滞，润肠通便，方用麻子仁丸加减。
2.气机郁滞证：治以顺气导滞，方用六磨汤加减。
3.阴寒积滞证：治以温里散寒，通便止痛，方用大黄附子汤加减。
4.脾肺气虚证：治以益气润肠，方用黄芪汤加减。
5.血液亏虚证：治以养血润燥，方用润肠丸加减。
6.阴津不足证：治以滋阴通便，方用增液汤加减。
7.阳虚寒凝证：治以温阳通便，方用济川煎加减。
二、本节重点和难点
（一）便秘的辨证
便秘分虚实论治，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。热秘证见大便干结，伴腹胀腹痛，口干心烦，面红身热等症；气秘证见大便干结，或不甚干结，欲便不得出，伴肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作等症；冷秘证见大便艰涩，伴腹痛拘急，胀满拒按，手足不温等症；气虚证见大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，并伴便后乏力，神疲懒言等症；血虚证见大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短等症；阴虚证见大便干结，如羊屎状，伴头晕耳鸣，心烦少眠，潮热盗汗等症；阳虚证见大便不干，排出困难，伴小便清长，四肢不温，腹中冷痛等症。
（二）针对不同人群的便秘治疗
1.老年性便秘的证治特点：老年人或真阳亏损，温煦无权，阴邪凝结，或阴亏血燥，大肠液枯，无力行舟，均易致便秘，且多属虚证。但临床常有虚实互见，寒热错杂者，故既不宜一见老人便秘就云补虚，又不可猛进攻伐之剂，而致虚虚之虞，变生他证。
2.产后便秘的辨证治疗：指出便秘原因主要是血虚津亏，肠道失润，临证亦有气虚失运和阴虚火燥所致。治疗本病应以养血润燥为主，用当归、肉苁蓉等品。并根据气阴血偏虚程度，或兼有内热，或兼有血瘀，或兼阳明腑实之异而随证变通。如兼有血瘀，可用桃仁、红花之品。由于产后大便秘涩以虚者为多，故临证时不宜妄投苦寒通下之品，以免徒伤阳气，重伤阴液。但又不可拘泥于产后多虚，而畏用攻下，对确系燥热结滞肠道，便结难下者，亦可攻下通腑，但药量不宜过大，切记产后攻邪应中病即止，见邪去即转予扶正，所谓“勿拘于产后，勿忘于产后也”。
三、思考题及参考答案
（一）词解题
脾约：出自《伤寒论》：“胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸。”指由胃热过盛，脾阴不足，胃强脾弱，脾之功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，肠液干燥所致大便干燥，便秘难下的病证。
（二）填空题
1.《伤寒杂病论》将便秘分为阴结与阳结两类。
2.便秘的病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致。
3.便秘的发生同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。
4.便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面，其中又以虚实为纲。
5.润肠丸由生地、当归、火麻仁、桃仁、枳壳组成。
（三）问答题
1.试述便秘的辨证要点。
答：便秘的辨证以辨虚实为主，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。热秘证见大便干结，伴腹胀腹痛，口干心烦，面红身热等症；气秘证见大便干结，或不甚干结，欲便不得出，伴肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作等症；冷秘证见大便艰涩，伴腹痛拘急，胀满拒按，手足不温等症；气虚证见大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，并伴便后乏力，神疲懒言等症；血虚证可见大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短等症；阴虚证见大便干结，如羊屎状，伴头晕耳鸣，心烦少眠，潮热盗汗等症；阳虚证见大便不干，排出困难，伴小便清长，四肢不温，腹中冷痛等症。
2.如何运用通下法治疗便秘？
答：便秘常用通下法治疗，但便秘有虚有实，虚中有实，实中有虚，虚实夹杂为患。故通下治则应随病情的变化而选用寒下、温下、润下等法。寒下法应用于肠胃积热，燥屎内结之实证，但气滞较甚，则需配理气之品，体素虚弱者，则可佐扶正之味，攻补兼施。里实证中如有下焦阳虚阴盛者，则不宜徒用攻下，以防更损阳气，但若单用温阳之法，又会便结难开，故宜温阳与攻下并投，以温下法治之，方可奏效。润下法适用于“无水舟停”之肠燥便秘，但在应用中应考虑患者多有津血不足存在，可配以益气或养血之品。
（四）病案题
高某，女，61岁，平素有习惯性便秘，此次6日未行大便，面色无华，手足不温，腹部喜热怕冷，舌淡苔白，脉象沉弱。
中医病名诊断：便秘。
证型：阳虚秘。
病机归纳：阳气虚衰，阴寒凝结。
治法：温阳通便。
主方：济川煎加减。
药物：怀牛膝15g，当归10g，肉苁蓉15g，泽泻15g，升麻10g，枳壳12g，制附子12g，乌药10g，薏苡仁30g，枯梗10g，甘草6g。

黄金人生

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