八、肺癌的治疗(1)——外科篇

王汐澜

肺癌科普系列文章：
一、初识癌症
二、初识肺癌
三、为什么会得肺癌(1)——癌症的发病机制
四、为什么会的肺癌(2)——肺癌的危险因素
五、走近肺癌(1)——怎么知道得了肺癌
六、走近肺癌(2)——为何肺癌对病人造成巨大伤害？
七、走近肺癌(3)——只有认清肺癌分类，才能分而治之
八、肺癌的治疗(1)——外科篇
九、肺癌的治疗(2)——放疗篇
十、肺癌的治疗(3)——化疗篇
十一、肺癌的治疗(4)——靶向篇
十二、肺癌的治疗(5)——免疫篇
十三、姑息治疗：有质量地活着
十四、肺癌患者应该如何面对治疗？
十五、肺癌的其他支持(1)：营养篇
十六、肺癌的其他支持(2)：心理篇
十七、肺癌的其他支持(3)：康复&护理
一些临床研究中常见的词汇（肺癌）

手术是人们面对肺癌最早使用的治疗，人们怀着一个朴素的想法，只要把肺内的可见的肿瘤切除掉，病人的肺癌就能被治愈，但手术不是对每一分期的患者都能取得好效果。
肺癌外科手术是早期肺癌最重要的治疗方法，手术是一种局部治疗，是一种有可能治愈早期肺癌的治疗手段。
因此它针对处于肺内局部的肿瘤很有效，此时肿瘤细胞还未浸润和转移，若能通过手术将肿瘤细胞团一锅端了，就能获得比较好的疗效甚至是治愈。而对于晚期肺癌患者，肿瘤细胞已经在多个组织器官落户，手术没有办法不留一点癌细胞就把全部病灶切除，还会带来很大的创伤，因此适合做手术的患者往往都处于早中期（I 期、II 期、部分可手术的IIIA 期）。

8.1 磨玻璃结节
在说明肺癌外科手术之前，有必要说一说磨玻璃结节是什么，磨玻璃结节是肺外科医生诊室的常客，它可能是肺癌的一种早期影像学表现，在CT片上像毛玻璃一样模糊，有些是实性结节，很小，只有几毫米，一般在体检时发现，不能排除肺癌。
肺内出现磨玻璃结节其实不用过度担心，这是人们健康意识提高的表现，因为人们积极做筛查体检，可以更早地发现潜在病变，它可能是炎症、出血、癌前病变或癌等，患者只需要定期来医院进行随访，动态观察变化情况，如果病变逐渐消退，则让人安心，如果是癌前病变或癌，因为处于早期阶段，其倍增时间很长，往往需要一年甚至更长，医生完全有时间采取有效治疗，庆幸的是对于以磨玻璃结节为表现的肺腺癌，如果进行手术切除，能获得近100%的疾病特异性存活。
一般来说纯磨玻璃结节为恶性的概率低，混合磨玻璃结节（既有磨玻璃成分又有实性成分）为恶性的概率相对较高。

8.2 肺癌手术有哪几种
在这里，科普一些重要的肺外科知识：
肿瘤外科的治疗基本原则是完全切除肿瘤，尽可能少地切除正常组织，在这个原则的指导下：根据手术范围，肺外科手术主要有4种：楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除，手术的范围依次增大，对术后呼吸功能的影响也增加，外科医生是根据肿瘤大小、位置、是否侵犯周围组织等因素决定采取哪种手术方法的。
根据手术实施方式，分为开胸手术、胸腔镜手术、机器人胸腔镜手术3种，开胸手术是比较传统的手术了，切开的范围大，还要切开几根肋骨，术后患者需要更长的时间恢复，感染的可能性较高，疼痛感也更明显。而现在的胸腔镜手术已经成为主流，它只需要在胸廓上开一个小洞，灵巧的机械手在肺部进行操作，医生看着一块电视屏幕操作。机器人胸腔镜就是外科医生可以在离手术台更远的地方坐下来进行操作了，同样有一块电视屏幕，通过遥控医生可以在更远的距离，以更舒适的姿势进行手术，但目前机器人手术的价格较昂贵，其效果与普通胸腔镜相同。

8.3 术前
可以手术的病人在接受手术前都要做一系列的检查，外科医生评估后，认为可以做之后才会进行手术，有些患者可能不理解这些检查的重要性，这里借用一下外科医生说的话：“不是每个病人来找外科医生说：我要做手术，医生就能马上给他做手术的。”即使一些患者比较早之前、或者在外院做过相关检查，负责人的医师可能会让病人做一次最近的检查并评估。
关于肺癌的手术，医生会在术前教会病人术后有效呼吸和咳痰的方法，术后醒过来的患者马上就能用得到。术前还要做好个人卫生，术前2周戒烟（应该一直进行），术前12小时禁食，术前6小时禁水，可能还会有医务人员来给您疏导压力，对于现在的肺外科手术水平与风险，大家还是可以放心的，因手术死亡的病例很少。另外因为胸腔镜技术创伤小，术后4、5天就可以出院，在家完成后面的康复过程，因此患者与家属不必有太大的负担。若手术有任何风险点，医生会详细地向您描述，并获得同意才进行手术。
手术前进行的全身治疗称为新辅助治疗，主要用在可手术的 III A 期病人中，目的是希望缩小病灶，降低分期，目的是降低手术难度，改善预后，各种全身治疗措施如靶向治疗、化疗、免疫治疗都能用于新辅助治疗，目前这个领域的研究持续进行，十分受到关注。

8.4 术中
患者是在麻醉状态下接受手术，没有任何意识，手术室里除了外科医生、护士、助手，还有麻醉医生，他们密切关注患者的呼吸、心率、血压等生命指标，如果没有特殊的情况，娴熟的外科医生1 - 3小时就能完成手术。
手术中，在切除病灶后会采集病灶周围少量组织和淋巴结，进行术后病理检查，判断手术是否将肿瘤完全切除，就能为患者后续的治疗制定方案，如果完全切除，肿瘤就有可能从体内被清除了，说“有可能”是因为不排除有些肿瘤细胞没有被采集到；如果不完全切除，取样的标本中都能发现肿瘤细胞，就说明患者体内还存在肿瘤细胞，需要密切关注并采取一定术后辅助治疗的措施。辅助治疗的常用措施有放化疗（同步和序贯）、靶向治疗、免疫治疗。

8.5 术后
像上面所说，如果没有特殊的情况，4-5天左右就能出院了。
有些患者可能还需要做术后的辅助治疗，由于部分患者肿瘤细胞转移的风险可能较大，手术切除的只是局部的肿瘤细胞，肿瘤细胞可能在手术前就跑到手术范围外了。目前中国的肺癌指南推荐II b-III a期肺癌常规进行辅助化疗，对于II a 期患者，专家共识是不常规推荐辅助化疗，需要专家组评估风险与利弊后，考虑是否进行辅助化疗。I 期肺癌不需要辅助化疗。III a期患者若驱动基因突变阳性，术后还可使用靶向药作辅助治疗。
患者在术后可能会追着医生问各种问题，因为确实是“切肤之痛”，术后做什么对康复有帮助？伤口痛怎么办？什么时候拆线？伤口怎么护理？可否洗澡？术后怎么还咳嗽？咳黄痰是不是感染了？出现便秘怎么办？等等。这里就不详细介绍，只是简单回答，这些问题在【健康全记录】网站上都能找到详细答案，还能在网上视频学习术后呼吸与咳嗽的训练方法。
医生肯定会嘱咐病人，从麻醉醒过来就要积极地进行呼吸和咳嗽训练，呼吸训练可以帮助手术中萎陷的肺泡重新复张，充满气体，如果没有很好地进行呼吸训练，肺泡萎陷，就大大增加了感染的风险；咳嗽训练是为了排出手术中肺内出血形成的血块，如果不顺利咳出，也增加感染的风险，影响呼吸。
伤口痛要判断是不是切口感染了，是否红肿，有没有渗出液体，如果是切口感染，要找外科医生进行相应的处理，如果只是单纯的疼痛，则可能要按照疼痛管理原则，阶梯用药。
视术后伤口恢复情况，拔管时间一般为术后1 - 3天，一般拔管后2周拆线，如果采用皮内缝合的可吸收线，不用拆线。

【参考文献】
《中国临床肿瘤学会 (CSCO) 原发性肺癌诊疗指南2018》