最新共识《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识（2022）》

老本钟

随着社会整体营养状况显著提升，中国男女童青春期启动年龄逐渐提前，中枢性性早熟（CPP）发病率逐年提高。那么，如何对CPP进行正确的评估、诊断和治疗日益引起儿科临床医生的关注。我们收到最新共识《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识（2022）》。一起来解读一下吧
本共识依然没有对骨龄鉴定标准提出指导意见，大多数门诊医生依然使用图谱法预估骨龄，商定是否需要用药，一般来说骨龄可能偏大一岁左右，预测未来身高可能明显预测偏矮，导致医生对共识中的骨龄数据参考有明显的误差，建议家长通过中华05标准鉴定骨龄数据，作为是否用药的重要数据指标，尽量避免由于标准不同导致数据误差盲目用药，看到籽骨出现，许多医生判定女11岁骨龄 ，男13岁骨龄，都是图谱法的医生的说法，中华05标准可能女孩骨龄只有10 岁多点，男孩 只有12 岁多点，许多男孩女孩可能不一定能判定性早熟，还有就是骨龄决定未来身高，而不是来了月经只有五六公分长幅，许多非专业骨龄鉴定医生，听到来月经认为孩子只能长五公分，这种判断是非常偏面的。


新共识共列举了5条CPP的诊断标准，内容涉及性征提前出现、性腺增大、HPGA功能启动、骨龄提前以及线性生长加速。相较2015年共识，新共识更新了第二性征提前出现以及性腺增大两部分内容，下图为详细内容，其中红字为更新部分：



强调1：CPP诊断年龄
新共识明确提出，性早熟的年龄界定应在正常人群的P3或-2s为宜。并将CPP诊断年龄界值更新为女童7.5岁前出现乳房发育或10.0岁前出现月经初潮，男童不变仍为 9.0 岁前出现睾丸发育。
强调2：HPGA 评估
新共识参考2019年国际专家建议，提出LH升高是HPGA启动的重要生化标志，LH基础值>0.2 U/L可作为筛选HPGA启动的指标。但LH基础值<0.2 U/L 并不能完全排除 CPP，需结合临床分析，必要时进行激发试验。相较2015年共识，新共识中的GnRH激发试验已非诊断CPP金标准，仅作为是鉴别CPP和外周性性早熟的重要依据。当LH峰值≥5.0 U/L且LH峰值与FSH峰值的比值≥0.6，则提示性腺轴启动，值得注意的是，快进展型CPP患儿不可单纯以该条件诊断。
此外，新共识还强调，肥胖与性早熟患病率呈正相关，CPP患者体重与GnRHa激发试验的LH峰值呈负相关。
强调3：头颅影像学检查
新共识建议所有男童及6 岁以下女童诊断CPP时应进行头颅磁共振成像等以排除颅内病变；6岁以上的CPP女童如出现性发育快速进展征象或神经精神异常表现时也应该考虑行头颅影像学检查。


CPP病因诊断及鉴别诊断
临床可根据患者出现性征的时间、症状、体征及实验室检查结果综合诊断其是否患有性早熟，并注意鉴别CPP、外周性性早熟和不完全性性早熟。此外，在CPP的病因诊断过程中，还应注意明确性早熟是否继发于其他疾病先天性肾上腺皮质增生、McCune-Albright综合征(多发性骨纤维发育不良)、家族性男性限性性早熟、原发性甲状腺功能减低等。
鉴别诊断1：单纯乳房早发育
新共识指出，不宜单纯以LH峰值鉴别单纯乳房早发育和CPP，但须重视对乳房早发育患者的动态追踪观察，以防患者发展成 CPP。临床上，若乳房早发育患者伴随除乳房早发育外的其他第二性征同时出现，并具有线性生长加速，骨龄超前等表现，即考虑性早熟诊断。
鉴别诊断2：先天性肾上腺皮质增生症(CAH)
21‑羟化酶缺乏症（21-OHD）为CAH最常见类型，其中失盐型21-OHD易出现雌激素增高体征（女性阴蒂肥大、男性性早熟）；单纯男性化型21-OHD则会出现女性阴蒂肥大，阴唇融合，男性阴茎增大，生长加速，骨龄超前，最终损害终身高。新共识强调，部分21-OHD患者，尤其是长期未正确治疗者可继发CPP。
鉴别诊断3：McCune‑Albright 综合征
McCune‑Albright 综合征以性早熟、皮肤牛奶咖啡斑、多发性骨纤维发育不良三联征为特点。该病患者性发育过程与CPP 不同，常先有阴道流血发生，乳头、乳晕着色深，血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下，GnRH 激发试验显示为外周性性早熟特点。随病程进展，部分可转化为CPP。


鉴别诊断4：中枢神经系统异常
多种中枢神经系统疾病及肿瘤（具内分泌功能）或其他占位性病变，可导致或并发CPP。临床常见的中枢神经系统疾病如下丘脑错构瘤病，其临床表现除CPP外还可伴有癫痫发作和发育迟缓。其他肿瘤或占位如胶质瘤、生殖细胞瘤、囊肿以及外伤、颅内放疗化疗等均有可能导致CPP。
鉴别诊断5：原发性甲状腺功能减低症
甲状腺功能减低时，下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH）增加，并通过促甲状腺激素（TSH）进而促进泌乳素、LH、FSH的分泌 ，或可导致患者可出现性早熟的临床表现，但不伴有线性生长加速及骨龄增长加快等其他病症。
鉴别诊断6：性发育相关基因变异
CPP相关基因变异包括MKRN3 基因、DLK1 基因、KISS1 和 KISS1R 基因、Lin28b基因等，新共识建议有CPP家族史患者进行基因检测指导精准化诊治。


结语
我是徐永剑所长，从事儿科工作20年，擅长中华05标准骨龄检测鉴定，性早熟，矮小防治，由于时间仓促，手写编辑如有不足之处望见谅，如果有疑问可以帮助大家分析咨询孩子身高问题。欢迎大家来了解更多知识，与徐所长沟通交流。本期我们解读了《中枢性性早熟诊断与治疗专家共识（2022）》的上半部分，分别为“诊断标准”以及“病因诊断及鉴别诊断”，下期我们将解读新共识中CPP的治疗方案以及诊疗热点问题，敬请期待。