Ozaki 技术，外科主动脉瓣修复怎么做 ?

幸运鼠

现代生物瓣膜为需要主动脉瓣手术的老年患者提供了一个完整而明确的解决方案。尽管如此，当处理年轻和不那么脆弱的病人时，这一方案的要求更高。在这种情况下，任何的主动脉瓣置换术都只能提供一个次优的解决方案，其相关问题尚未得到解决。解决这一特殊人群需求的方法是增强剂以及外科技术的改进。Ozaki技术依靠的是在主动脉位单独缝合定制的自体主动脉尖。如果经过一段时间的专门训练，这种方法已经显示出最佳的效果。
技术背景
主动脉瓣疾病的治疗是心脏外科仍需面对的最古老的外科挑战之一。自1960年第一个爱德华笼球瓣植入以来，假体瓣膜结构和设计的演变和进步导致了第一次生物革命，目前，进入了经导管时代。如果现代生物学解决方案为那些需要主动脉瓣手术的老年患者提供了一个完整和明确的途径，当我们处理年轻和不那么脆弱的患者时，场景要求更高。
在这一人群中，外科生物假体和经皮瓣膜的耐久性都是一个众所周知的问题，当50岁或更年轻的患者患有严重的主动脉瓣疾病时，必须考虑经皮瓣膜-瓣膜手术后的再干预或患者-假体错配的问题。
在这种情况下，人工主动脉瓣置换术只能提供一个次优的解决方案，工业技术还没有解决相关问题。
要满足这一特殊人群的需要，就必须加强和改进外科手术技术。到目前为止，只有两种手术可以避免长期抗凝或一次或多次再介入的缺点，即Ross手术和主动脉瓣修复术(AVNeo，采用Ozaki技术)。两者都需要专家的双手，适当的训练和优化的外科技术。
自体心包在心脏手术中的应用始于20世纪60年代，当时Bjoerk和Hultquist首次植入自体心包瓣。随后，Love等人在1986年报道了将自体心包浸泡在0.6%戊二醛中10分钟，以消除其瘢痕相关问题。在那份报告之后，艾尔·哈雷斯发表了一系列戊二醛固定自体心包瓣膜65例临床观察。然而，所有这些方法都失败了，因为在年轻患者中植入的贴片材料缺乏可重复性和寿命不长。戊二醛固定自体心包瓣膜65例临床观察。然而，所有这些方法都失败了，因为在年轻患者中植入的贴片材料缺乏可重复性和寿命不长。
Ozaki等人开发的方法依赖于在主动脉位置单独缝合定制的自体主动脉瓣叶。
技术介绍
Ozaki技术用于主动脉瓣重建是基于用裁剪的自体心包新瓣叶独立替换三个主动脉瓣尖。因此，准备和剪裁病人的心包是这个过程的基石之一。因此，它是我们将在下面的描述中关注的第一个方面。
为了获得足够的组织供三个尖部使用，需要从脂肪和外表面多余的组织中清除最少7×7厘米的心包。然而，自体新鲜心包可能存在一些相关问题。它的弹性和扭曲的特性使处理补丁潜在的困难。此外，如果不进行治疗，它会表现出发展成纤维化和钙化的高倾向。因此，为了解决这一问题，目前自体贴片常规使用0.6%戊二醛溶液处理10分钟，然后用生理盐水冲洗3次，共20分钟。


专用Ozaki尺寸机
前二尖瓣小叶;AS=心房侧;LA=左心房;LCC=左冠状动脉尖;NCC=非冠状动脉尖;RA=右心房;RCC=右冠状动脉尖;STJ=中管结;心室侧
一但主动脉瓣暴露，病变的瓣尖被切除，广泛而准确的瓣环脱钙化是至关重要的。在这一步之后，实现尖部的精确测量是至关重要的。一个专用尾崎尺寸仪(图1)被用来测量每个连合之间的距离。


心包模板
然后用原Ozaki模板裁剪自体心包(图2)。在切割过程中应注意使用心包补片较薄的部分重建较小的瓣尖，以提高其流动性，较厚的部分保留最大的部分，以保证对舒张应力的耐受性。


针迹分布和环新针比
重建的最后一部分包括将新冠针缝合到主动脉环(图3)，通常使用4-0单丝缝合。缝合从环的最低点开始，在那里单丝被绑住。然后用缝线的两端将重建物向合缝双向移动。在这一步骤中，重要的是要使心尖的内侧朝向左心室面。在这一点上，重建的另一个关键方面需要咬合的正确间隔:在自体心包上的每一次缝合之间的距离必须是规则和固定的，而在主动脉环上的最低点和连合区必须不同。当缝线接近最低点时，主动脉环上咬痕之间的距离比瓣尖上的距离短，为3:1的比例(图3)。向合缝移动时，这种差异会归一化，运行缝线的咬痕在合缝水平上完美对应区域。在这个区域，每一个心尖的外侧缘都缝合了一些面向主动脉壁的内心包褶皱。这种方式保证了瓣尖对压力的最大抵抗能力，同时，优化了结合，使心包朝向其他瓣尖。附加的4-0单丝缝合术通过新冠针放置，在运行缝合线的最后一口上方，然后外侧放置在冠尖的边缘，目的是固定接合点，并将复杂的冠尖与主动脉壁吻合。


缝间距离和新瓣膜的后面。LCA=左冠状动脉;RCA=右冠状动脉
环形缝合和连合缝合均在主动脉外侧系好，并置入毡合纱布(图4)。三个新冠冠再悬吊后，需要进行目视检查(由左室通气器负压增强)，以评估接合程度。
基于Ozaki等所述技术的主动脉尖部重建具有较高的重现性和一些独特的特点。由于心包直接缝合到主动脉环，该手术提供了生理上跨瓣膜梯度最大的瓣膜口面积。同时，支架的缺失保留了主动脉根在收缩期射血时扩大其直径的生理能力，从而维持了主动脉的左心室、主动脉环、Valsalva窦、升主动脉之间的自然协调。此外，在舒张期将三个新牙钉重悬至窦管连接水平可提供广泛的接合区。正如文献所指出的那样，该区域的范围，也被称为有效高度，是预测瓣膜长期工作能力的最有力指标之一。AVNeo手术获得的大吻合，结合之前暴露的特征，确实是Ozaki等人系列和文献所证明的优良中长期结果的原因之一，这是假设该手术重建的持久性延长的基础。
与人们想象的不同，这种技术在处理二尖瓣或瓣尖主动脉瓣时也是可行的，可以实现三尖瓣化。用Ozaki技术对双瓣或单瓣进行三叶瓣化，可以使正常瓣膜的典型方向恢复，使瓣叶的自由边缘达到适当长度，从而在保持正常瓣膜形状的同时使其完全打开。在单尖瓣中，瓣叶自由边的总长度明显比三瓣修复短。此外，主动脉瓣重建不仅可以用于主动脉瓣返流，还可以用于瓣膜狭窄、感染性心内膜炎、生物瓣恶化后再次手术。外科瓣膜置换是治疗主动脉瓣疾病的金标准，但这一领域的可能性正在增长。改善和提高外科治疗效果的需要必要性的，特别是对于那些被判治疗不理想的患者。不同的缺点可以承认无论是机械或生物瓣解决方案。尽管需要终身抗凝，机械瓣的选择是60岁以下患者的推荐选择，即使血栓栓塞事件、设备故障和近几十年的自发性出血是相当大的缺点，通常关注和模糊了患者的选择。同样，年轻患者使用生物瓣的耐久性有限也引发了人们的担忧。当然，小主动脉环的存在、手术时的年轻年龄和儿科人群代表了一个群体，在这一群体中缺乏持久和经过测试的解决方案。在Del Nido等人最近的一项研究中，尾崎手术在儿童身上也显示出了良好的效果。特别地，在接受主动脉根部扩大和瓣膜重建的小环患者中，固有环继续适当生长，并没有出现主动脉瓣狭窄。因此，AVneo手术的改进可以代表一个更合适但更多功能的选择。
另外，我们也相信这个程序可以在较短的训练时间后掌握，考虑到由于原始外科技术的显著标准化，高重现性和所有操作步骤的简单性要求正确地进行手术。








从2007年4月到2019年3月，我们在12年的时间里进行了这项手术，手术人数超过1100人。患者平均年龄67.7±14.9岁。主动脉瓣狭窄占61.7%，主动脉瓣不全占31.1%，两者均占7.2%。平均主动脉钳夹时间为106.1±30.3次，体外循环时间为151.3±36.9次。总生存率为84.6%，12年无再手术率为95.8%。
该技术可应用于主动脉瓣狭窄、主动脉返流、感染性心内膜炎、假瓣心内膜炎以及非三尖瓣主动脉瓣患者。该技术的主要优点是术后即刻良好的血流动力学和术后不需要抗凝。关于手术技术，可能有一些额外的要点需要考虑:
1.在确定刀尖大小的过程中，如果一个小的或大的刀尖不完全适合该测量器，则应该选择较大的刀尖。
2.如果没有天然心包，牛心包也可以用于选定的病人。在我们的研究中没有发现钙化的问题。
3.学习期通常包括接受这种手术的前20个病人;因此，应在施工初期对施工技术进行监督。
4.如果每个尖点的尺寸差大于2毫米，应创建一个新的合缝，以防止尖点之间的错位。

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