儿科危重病学概述

文举

儿科危重病学（pediatric critical care medicine）是对儿科危重症进行临床诊治和相关研究的一门学科。危重病学理论和危重监护病房的临床实践涉及生理、病理、药理、诊断和治疗技术等多个学科、专业领域。发达国家从20世纪60～70年代开始，我国从80年代起陆续建立儿童危重监护病房（pediatric intensive care unit, PICU）和新生儿监护病房（neonatal intensive care unit,NICU）。PICU的设置目标是对儿科危重病提供最佳的监护和治疗。在PICU中患者常需要接受各种急救处理及复杂的诊断、治疗或各项专业化的监护；由于PICU技术的广泛开展，使我国危重患儿抢救成功率日益提高。
一、小儿危重病区设置及管理

（一）小儿危重病区的特点

1.PICU应具备较强的人员配置  医疗工作由各级训练有素的专职医护人员承担，还需有各类小儿分科专家如麻醉科、小儿外科、放射、心血管专家及呼吸治疗师等参与工作。
2.PICU应具有精良的医疗设备  常配有各种监护装置，用系列电子设备或仪器对患儿生命体征、体内生化状态、血氧、二氧化碳、血液动力学等进行持续或系统的监护。
3.PICU具有对重危儿的转运能力  人口稠密地区建立区域性PICU并承担重危儿的转运，接纳重危病儿。
（二）PICU的人员配备

PICU中均为重危病儿，病情变化快，需进行持续观察，加上较多仪器设备，治疗复杂，所需人力，物力远较一般病房为多。PICU中护士与病儿之比一般为（2～3）∶1，而在国外发达国家，该比例可能更高。PICU床位不宜过于饱和，一般病人与床位的比例为（0.5～0.8）∶1。
（三）PICU病人的转入或转出标准

1.PICU转入标准
（1）患儿需要进行密切生命指征监护尤其创伤性的监测：如动脉压和中心静脉压监测，肺动脉压监测，心输出量和血管外肺水监测、颅内压监测等；
（2）患儿有下列征象：呼吸功能障碍或衰竭；心血管系统功能障碍，如休克、低血压、高血压危象；急性神经系统病变，如昏迷、癫痫持续状态、颅内压增高等；急性肾衰竭需透析、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replace therapy,CRRT）或连续静脉血滤（continuous venovenous he-mofiltration, CVVH）、体外膜肺等治疗；出血性疾病经大量输血无效时，各种中毒等。
2.PICU转出标准
（1）当患儿病情已缓解，不需要在加强监护的环境中进行诊治时可转出PICU；
（2）病人不需要进行有创监测时；
（3）病人能自我保护其气道通畅时（有咳嗽和恶心反射）；
（4）病人的血液动力学稳定。
二、PICU的常见危重症

小儿危重症的疾病谱随着环境、医疗和生活条件的改变而发生变化，常见收住PICU的危重病如下：
1.中枢神经系统疾病  如各种原因引起的昏迷、惊厥、运动障碍，包括癫痫持续状态、各种代谢紊乱、中枢神经系统感染、出血、创伤等。
2.呼吸系统疾病  急性呼吸衰竭，包括重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、气管、支气管异物，哮喘持续状态、气胸、上呼吸道梗阻、球麻痹和假性球麻痹等。
3.多脏器功能不全综合征。
4.大出血，如胃肠道出血、颅内出血、肺出血等。
5.严重的肾脏疾病  如急性肾衰竭需透析或接受CVVH治疗。
6.各种中毒  包括毒物如有机磷、鼠药、药物、食物、一氧化碳中毒等。
7.心血管系统疾病  如各种原因的心跳呼吸骤停、严重的心律失常、心功能不全、各种类型休克，高血压脑病等。
8.各种严重的代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能危象等。
9.创伤意外，包括溺水、交通事故、烧伤、电击伤等。
三、PICU常用的监护仪器及诊疗技术

常用的监护电子设备及抢救治疗设备如下：
1.生命体征监护
（1）心电监护仪：是PICU最基本的监护设备。通过连接胸前或肢体导联，监护及显示心率、心电波形。根据心电波型尚可初略观察心律失常类型；通过胸部阻抗随呼吸变化原理监测及显示呼吸次数（需用胸前导联）。该仪器一般可设置心率过快或过慢报警。心电监护能发现心动过速、过缓，心跳骤停及心律失常等，也有监护仪可储存心律失常波形，供回顾分析。
功能复杂的心肺监护仪常采用多个插件，可监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、呼出气二氧化碳、潮气量、每分通气量、气道阻力、肺顺应性、脉波指示连续心排血量测定（PiCCO）等。
（2）呼吸监护仪：呼吸监护仪一般监护呼吸频率、节律、呼吸幅度、呼吸暂停等。呼吸监护仪原理为通过阻抗法监测呼吸运动，与心电监护电极相连，从呼吸时胸腔阻抗的周期性变化计算出呼吸频率。
（3）血压监护：可采用无创或有创方法进行。无创测定多采用电子血压计，它同时监测脉率及血压（包括收缩压、舒张压、平均动脉压）。创伤性直接测压法是将测压管直接置于被测量的系统内，如动脉、中心静脉等，通过测压管，将被测系统（如动脉）的流体静压力传递至压力传感器将压力信号转化为电信号，最终显示压力波形及收缩压、舒张压、平均压读数；通过该方法测定的压力较为可靠，适用于四肢明显水肿、休克等不能进行无创血压测定的患儿。
（4）体温监测：可测定皮肤、腋下、直肠、食管及鼓膜温度。鼓膜温度可采用红外线方法进行测定，它能较准确地反映中心体温，是寒冷损伤时体温评估及新生儿缺氧缺血性脑损伤进行亚低温头部选择性降温治疗时的无创伤性监测手段之一。
2.氧合或通气状态的评估
（1）氧浓度分析仪：可测定吸入氧浓度，读数范围为21%～100%。测量时将探头置于头罩、呼吸机管道内以了解空-氧混合后实际吸入的氧浓度，指导治疗。
（2）经皮氧分压（TcPO2）测定仪和经皮二氧化碳分压（TcPCO2）测定仪：经皮血氧监护仪传感器由银制阳极、铂制阴极（Clark电极）以及热敏电阻和加热器组成。传感器上需盖有电解质液和透过膜，加热皮肤表面（常为43～44℃），使传感器下毛细血管内血液动脉化，血中氧自皮肤透过后经膜在传感器发生反应产生电流，经处理后显示氧分压读数。经皮二氧化碳分压监护仪由pH敏感的玻璃电极及银／氧化银电极组成；利用加热皮肤表面传感器，使二氧化碳自皮肤透过后经膜在传感器发生反应，经处理后显示二氧化碳分压读数，进行连续监测。
（3）脉率及血氧饱和度仪：该仪器同时测定脉率及血氧饱和度，为无创伤性的、能精确反应体内氧合状态的监护仪，为无创性测定；该仪器的使用极大地方便了新生儿、尤其是极低体重儿合理用氧的监护。
3.中心静脉压监测  中心静脉压（CVP）与右心室前负荷、静脉血容量及右心室功能等有关。将导管插入至上、下腔静脉后，通过传感器与监护仪的压力模块相连，即能显示中心静脉压。中心静脉压检测用于休克病人，以便根据CVP进行早期目标治疗（Early goal directed therapy, EGDT）指导补液。
4.脉波指示连续心排血量测定（PiCCO）  PiCCO血液动力学测定是进行较精确的循环治疗的依据。PiCCO可以测量中心静脉压、动脉压、利用热稀释法可以测量心输出量（CO）、体循环阻力、肺血管通透性指数、血管外肺水、胸内血容积、不间断容量反应等血液动力学监测，并能从中心静脉置管内抽取静脉血进行氧代谢的监测和计算。它是目前为儿童和小婴儿提供较多生理参数的安全有效的循环监测方法，指导在休克、循环衰竭和ARDS等危重病人的补液和循环治疗。
5.无创脑血流监测  经颅多普勒（简称TCD）是无创伤检测颅内血流的技术，也是ICU中危重儿脑功能评估的手段之一。利用超声多普勒原理，穿透颅骨较薄处或前囟、颅缝等部位，直接获得脑部大血管的血流信号，可评价颅内外血管的血流速度，血流方向，血管阻力等，进行实时动态观察和长期动态监护。TCD可临床用于脑梗死、颅内高压、脑血流自动调节功能失调、脑死亡的判断、血液黏稠及部分心肺疾病的监测等。
6.脑氧监测  脑氧饱和度监测是一种新型的氧饱和度监测法，它利用红外光谱学分析法直接测定脑部氧饱和度值，从而直接反应脑氧代谢，其灵敏度高；常用于危重儿脑损伤的监测。
7.创伤性或无创性颅内压监测    目的是了解在颅内出血、脑水肿、脑积水、机械通气时颅内压的急性变化及其对治疗的反应，以便临床对其急剧变化作出处理。新生儿及小婴儿在前囟门未闭时可将传感器置于前囟作无创伤性颅内压力监测。测定时婴儿取平卧位，头应保持与床呈水平位，略加固定，剃去前囟部位头发，将传感器贴于前囟即能测得颅压读数。
8.监护仪的中央工作站  将多个床边监护仪连接于中央监护台，在护士站集中反映各监护床单位的信息，包括心率、呼吸、血压、氧饱和度、体温等，这在成人的ICU已有普遍的应用，近年来在部分PICU也采用了该技术。但应强调在新生儿监护室，床边监护、直接观察甚为重要。
9.体液及生化监护  如红细胞比容、血糖、血清电解质、血胆红素、渗透压及血气分析等可在PICU中完成。
10.监护室常用诊断设备
（1）床边X线摄片机：为呼吸治疗时不可缺少的设备，对了解心、肺及腹部病情，确定气管插管和其他置管的位置，了解相关并发症，评估疗效等都有很好的作用。
（2）透光灯：常由光源及光导纤维组成，属于冷光源。主要用于诊断的照明，如在气胸时通过胸部透照可发现光的散射，作出床边的无创性诊断；也可用于桡动脉穿刺的照射，以寻找桡动脉，引导穿刺。
（3）电子磅秤：用于体重的精确测定，也用于尿布的称重以估计尿量。
（4）食管pH监护仪：用于呕吐及呼吸暂停的鉴别诊断。
（5）床边超声诊断仪：PICU病儿常因病情危重或人工呼吸机应用，需床边进行超声检查，以明确先天性畸形、颅内出血、胸腹脏器变化等形态学改变；通过多普勒方法还可了解血液动力学改变，脏器血流及及肺动脉压力等以指导治疗。
（6）肺力学监护：常用于呼吸机治疗时的监测。以双相流速压力传感器连接于呼吸机管道近病人端进行持续监测气体流速、气道压力、肺顺应性、潮气量、气道阻力、每分通气量、无效腔气量、并能描绘出压力-容量曲线。通过肺力学监测能更准确指导呼吸机参数的调节，减少肺部并发症的发生。
（7）呼吸末二氧化碳监测仪：常结合人工呼吸应用，以监测患儿的通气状态。
（8）纤维支气管镜：近年来应用于儿科呼吸系统疾病临床诊断和治疗的一项新技术，是PICU抢救危重患儿的一种重要手段。在儿科各种危重症病人呼吸机依赖和撤机困难、难治性重症肺炎、并发肺不张等的诊断和治疗可发挥重要的作用。
11.生命支持的相关技术
机械通气：是PICU中最常用的生命支持手段。包括：
（1）常频机械通气：以人工的方法提供肺的通气，满足其氧合和排出二氧化碳的要求。一般提供的呼吸频率与生理呼吸频率相同或相近；
（2）高频通气：包括高频振荡（High-Frequency Oscillation, HFO）、高频喷射（High-Frequency Jet Ventilation, HFJV）和高频气流阻断（High-Frequency Flow Interrupter, HFFI），其特点是提供的频率很高，呼吸的潮气量小于生理无效腔。
（3）部分液体通气（Partial Liquid Ventilation, PLV）：即利用氟碳有高度的气体溶解性的特点，将肺功能残气量部分充满氟碳化合物后进行机械通气，以改善氧合。
（4）无创正压机械通气（NIPPY）：与气管插管机械通气（有创通气）相似，NIPPY同样能通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，对轻～中度呼吸衰竭患者可提供有效的呼吸支持，因而NIPPY的适用范围包括从急性呼吸衰竭～慢性呼吸衰竭的多种疾病。常用的模式有鼻（面）罩无创双水平正压通气（non-invasive bi-level positive pressure ventilation, BiPAP）和无创持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）等。
体外膜氧合肺（Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO）
将右心房的血引出进行体外膜肺氧合，再循环进入右房（Venovenous ECMO）或经颈动脉插管循环进入动脉系统（Veno-arterial ECMO），以短期（数天）部分替代肺的气体交换和（或）循环支持功能，维持患儿生命，待心脏和（或）肺部疾病的好转。当心脏和（或）肺部疾病好转后再转回使用人工呼吸机通气，直到撤离呼吸机。
一氧化氮气体（NO）的吸入
NO吸入（Inhaled Nitric Oxide, iNO）为选择性肺血管扩张剂，它主要通过激活鸟苷酸环化酶，使cGMP增加，导致肺血管平滑肌舒张。而进入血循环的NO能迅速地被血红蛋白结合灭活而不对体循环产生作用，故吸入NO是唯一的选择性肺血管扩张剂，常用于低氧性呼吸衰竭和肺动脉高压的治疗。
连续静脉血滤（CVVH）/腹膜透析
CVVH常采用双腔静脉插管，将血液引流出，通过滤器，达到净化血液的目的，常用流速为10ml/（kg·min）。连续静脉血滤和腹膜透析均可作为肾衰竭时的肾脏替代、各种毒素和炎症介质的清除等。
心脏起搏
心脏起搏可分为临时性和永久性两种，危重病人的抢救以临时心脏起搏为主，包括经静脉心内膜起搏、心外膜起搏、经食管心脏起搏和经胸壁心外起搏等多种类型，临床应用最多、疗效较好的是经静脉临时人工心脏起搏。
心律转复与除颤
应用电击造成瞬间心脏停搏，排除异常节律点所发出冲动的干扰，使窦房结重新成为心脏起搏点，从而恢复正常窦性心律。在室速、室上速等情况下，采用同步电击转复心律，若病人存在心室纤颤须紧急处理时，则采用非同步电击除颤。
12.其他PICU常用诊疗设备  NICU配备具有伺服系统的辐射加温床、保暖箱、变温毯、冰帽；静脉输液泵；血糖仪；蓝光治疗设备；氧源、空气源、空氧混合器；塑料头罩、温湿化吸氧装置；胸腔内闭式锁引流器及负压吸引装置；转运床；喉镜、抢救复苏设备复苏皮囊（带面罩），除颤仪等。常用消耗品有：鼻导管，可供不同吸入氧浓度的塑料面罩，各种型号管径的气管内插管、喉罩、口咽通气道。各种插管周围动、静脉内插入管；脐动、静脉插管、经外周插入的中心静脉留置导管（PICC管）、血液透析和腹膜透析管；PiCCO plus热稀释导管套件；喂养管、吸痰管等。